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申请大荔县药品三统一配送企业基本情况登记表企业名称:填报时间:（公章）月 日配送企业基本情况登记表基本信息企业名称企业类型注册地址仓库地址法定代表人企业负责人经营范围营业执照编码有效期至税务登记证号有效期至经营许可证号有效期至GSP证书号有效期至遴选联系人联系电话经营状况企业注册资金万上年度销售额千万元上年度资产总额万上年度纳税额万元经营基本条件企业员工总数人药学专业技术人药品仓库面积M常温库面积M阴凉库面积22 m冷藏库容积2 M3仓库性质租赁222有口立体式仓库是口否口库存药品品种库存药万元药品配送车辆医疗机构客户数县个备注填表说明1、企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人等项目以工商行政部门核准的内容填写；2、经营范围、仓库地址等项目以食品药品监督管理部门核准的内容填写；3、企业注册资金、销售额、纳税额等项目以上年度税务部门核准的内 容填写；4、药学专业技术人员是指具有依法经过资格认定的药学技术人员；5、库存药品品种及金额以实际现有情况计；国家基本药物目录以卫生部最新公布的目录为依据，只计品种数，不 计同品种不同生产厂家 及规格数；6、仓库性质等项在相应选项内画V;7、医疗机构客户数指本企业与渭南市辖区内医疗机构有供销关系的县区及客户数量；8、表中所

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