护理不良事件.PPT

1、山东省立医院山东省立医院周文红周文红护理安全管理的概念与内涵护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示21是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题l何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能生法律和规章制度允许范围以外的

2、心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。响和损害。 护士与病人安全护士与病人安全 选自选自护理安全护理安全 一、评判性思维：一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1 1、护理专业知识及临床技能的水平、护理专业知识及临床技能的水平 2 2、对于病人的关心程度、对于病人的关心程度 3 3

3、、护理活动过程中的各种障碍、护理活动过程中的各种障碍 4 4、护理工作任务的数量、护理工作任务的数量 5 5、各种关键信息的缺失、各种关键信息的缺失 6 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。二、护理工作的复杂性： 由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：理服务的安全性密切相关： 1 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护、护理用品没有在原

4、定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。士不得不费力费时的寻找所需物品。 2 2、沟通不良或失误。、沟通不良或失误。 3 3、分散注意力的干扰因素、分散注意力的干扰因素 4 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误、由于书写不清和标识不当所产生的失误三、护理评估三、护理评估: :1 1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。和坠床、跌倒、伤口感染等评估。2 2、意识水平：影响病人表

5、达病情变化的能力，镇静药物的使、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。用和意识障碍等。3 3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。要密切观察病情变化。4 4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。四、安全给药：四、安全给药：1 1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与、正确的病人：在给药之前，护士应当

6、采取措施确认药物给与正确的病人。正确的病人。2 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。正确的药物。3 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。正确的剂量。4 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。的途径给药。5 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6 6、正确的记录：在给药之后，护士应当

7、采取措施做出准确的给、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。药记录。五、手卫生： 在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或使用快速手消毒剂。使用快速手消毒剂。病人与病人安全病人与病人安全l病人询问医护人员：在医院环境中，病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都当遇到任何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。应当询问清楚。19991999年美国国家医学研究所年美国国家医学研究所(Institute of Medicine (Institute of Me

8、dicine , IOM), IOM)出版的出版的To Err is HumanTo Err is Human中指出：中指出：l 美国每年死于医疗疏失的人数约美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098,00044,00098,000人人左右，每年国家花费左右，每年国家花费170290170290亿美元。亿美元。l IOMIOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDSAIDS死亡死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许

9、多。飞机等还高出许多。l 美国调查报告美国调查报告n在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中u医师医师 38%38%u药师药师 11%11%u护士护士 38%38%n但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中u与护士有关与护士有关 2%2%l 欧盟委员会指出欧盟委员会指出n每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害n包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误l 澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告n每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受

10、应可预防的伤害及与患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果医疗护理相关的不良后果 l 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%l 我国文献显示我国文献显示l 护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 n用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%n跌倒坠床跌倒坠床 20%20% n皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6n非计划性拔管非计划性拔管n 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%n 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%l 每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良

11、事件刚入院患者遭遇医院不良事件l 20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件l 每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡l 每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免 大陆地区医疗安全现状1 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。、医护人

12、员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3 3、防范意识不强，风险隐患不断。、防范意识不强，风险隐患不断。4 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。着患者的安全。5 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500500万人万人次，约次，约1919，

13、2 2万人因此死亡，构成严重不良反应者占万人因此死亡，构成严重不良反应者占13136 6、误诊误治事件数量知多少？、误诊误治事件数量知多少？19临床风险管理临床风险管理l 风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性，就是风险管理。l 风险管理是一个过程，包括以下步骤：1、识别风险：什麽事情有可能变坏？2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？问题是否重要？3、控制风险：对此我们能够做什么？4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则，我们要为变坏的事情付出多大代价？5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。6、监测和审查风险的评估结果。冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分

14、9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10 护理安全管理护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条护理安全管理的意义：是保

15、障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。 经典管理（品管）理论综述与解读经典管理（品管）理论综述与解读TeigenbaumTeigenbaum（费根保姆）语：（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决由于传统的质量部门只能解决10%10%20%20%的问题，这样，的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。工具去改进系统表现。IshikawaIshikawa（石川馨）语：（石川馨）语： 组织组织中中95%95%的质量问题可以通过简单的

16、工具加以解决的质量问题可以通过简单的工具加以解决。 23质量与安全管理的常用方法与工具质量与安全管理的常用方法与工具 国际核安全咨询组国际核安全咨询组19911991年在年在安全文化安全文化报告中给出安全文化定义：给出安全文化定义： 安全文化是存在于安全文化是存在于组织组织和和个人个人中的中的素质素质和和态度态度总和总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价价值观、信念值观、信念和和行为准则行为准则创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗保健人员医疗保健人员是好人是好人而不是坏人而不是坏人犯错误犯错误是不可避免是不可避免的的20

17、05.美国.科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这大意或某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错不是某一个人犯错的问题。的问题。 更普遍的是，更普遍的是，错误的系统错误的系统、流程流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的生的条件条件导致了错误的产生。导致了错误的产生。事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。l任何不安全事故都是可以

18、预防的！任何不安全事故都是可以预防的！l对于工作现场存在的安全隐患任何对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！时候都不能疏忽！l 一套科学完整的规章制度一套科学完整的规章制度l 护士遵章守纪的护士遵章守纪的自觉自觉性性及良好的工作习惯及良好的工作习惯l 人人人人自觉自觉关注安全的工作氛围关注安全的工作氛围29 培养良好工作习惯培养良好工作习惯l 查对制度查对制度l 护理不良事件主动报告制度护理不良事件主动报告制度l 分级护理制度分级护理制度l 护理交接班制度护理交接班制度l 输血安全制度输血安全制度l 危重患者管理制度危重患者管理制度l 建立非惩罚性护理不良事件上报体系建立非惩罚性护理不

19、良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（共邮箱（）。）。n 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。n 人人有权利、有义务可以随时网上填报人人有权利、有义务可以随时网上填报n 保护上报人隐私保护上报人隐私n 网络的运行效率网络的运行效率l 无惩罚制度无惩罚制度n隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害

20、差错不给予处罚n隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理查出严肃处理l 奖励奖励n奖励发现系统问题及时报告者奖励发现系统问题及时报告者n公示表彰公示表彰n绩效奖励绩效奖励33第一季度护理不良事件案例分析第一季度护理不良事件案例分析34第一季度护理不良事件案例分析第一季度护理不良事件案例分析l 一、不良事件上报案例： 第一季度共上报护理不良事件24起，外科系统8起，占34%，内科系统、中医儿科系统各5起，占21%，麻醉手术、心血管系统2起，各占8%，保健、妇产五官1起，各占4%。 其中用药错误其中用药错误9 9例占例占38%38%，

21、跌倒，跌倒6 6例占例占25%25%，压疮、坠，压疮、坠床各床各2 2例占例占8%8%，自杀、管道脱落、意外烫伤、药物外渗、，自杀、管道脱落、意外烫伤、药物外渗、外出未归各外出未归各1 1例，各占例，各占4%4%。35第三章 患者安全九、妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.13.9.1.1主动上报医疗安全不主动上报医疗安全不良事件制度和流程良事件制度和流程CC有制度、流程、教育和培训有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告每百张床位年报告1010件件 医务人员知晓率医务人员知晓率100%100%BB每百张床位年报告每百张床位年报告

22、1515件件 全院员工知晓率全院员工知晓率100%100% 有分析、采取防范措施落实有分析、采取防范措施落实AA建立院内网络直报系统和数据库建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告每百张床位年报告2020件件 持续改进，降低漏报率持续改进，降低漏报率36第一季度护理不良事件案例分析第一季度护理不良事件案例分析责任者中其中责任者中其中N3N3护士护士1010例占例占37%37%，N2N2护士护士1111例占例占41%41%，N1N1护士护士5 5例占例占18%, N018%, N0护士护士1 1例占例占4%4%。37第一季度护理不良事件案例分析第一季度护理不良事件案例分析可以避免的护理不良

23、事件18例占75%，不可以避免6例占25%。A班9例占38%，N班8例占33%，P班7例占29%。可以避免的不良事件18例，占74%,其中用药错误9例，占可以避免的不良事件的50%。38第一季度护理不良事件案例分析第一季度护理不良事件案例分析不良事件不良事件护士执行医嘱护士执行医嘱“20%20%甘露醇甘露醇125ml 125ml ivdrip bid”ivdrip bid”仅对仅对1 1袋的有效期进袋的有效期进行了核对行了核对将未核对有效将未核对有效期的甘露醇为期的甘露醇为患者输入患者输入巡视时发现甘露巡视时发现甘露醇过期醇过期42护理不良事件案例二护理不良事件案例二让人后怕的输血失误？让人后

24、怕的输血失误？ 2012 2012年年3 3月月1313日，日，19:5019:50护士巡视病房过程中发现护士巡视病房过程中发现2121床患者静脉通路的床患者静脉通路的NSNS冲干净，便回治疗室错拿起冲干净，便回治疗室错拿起1212床患者的床患者的A A型血浆型血浆200ml200ml，于，于2020：0000未按照输血查对制未按照输血查对制度严格核对，给予度严格核对，给予ABAB血型的血型的2121床患者进行静脉输入床患者进行静脉输入A A型型血浆，血浆，20:1520:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及和姓名均不对，立

25、即更换输血器及NSNS，观察病情变化，观察病情变化，通知医生处理。通知医生处理。4344护理不良事件案例三护理不良事件案例三用药也用药也“加餐加餐”？ +1 +1床患者床患者xxxx：于：于20122012年年3 3月月2222日日14:0014:00收入院，收入院，14:2314:23医生开具医嘱医生开具医嘱“强的松强的松5 5口服口服ST”ST”，值班护士，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松中取强的松5 5（1 1片）并协助患者服药，在执行单、片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。医嘱单上签名。171

26、7：0000，中心摆药室发放强的松，中心摆药室发放强的松5 5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P P班护士核对班护士核对1818：0000口服药时，看到摆药车口服药时，看到摆药车+1+1床强的松床强的松5 5的口服药，的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。4546护理不良事件案例四护理不良事件案例四谁漏了患者的药？谁漏了患者的药？ 2012 2012年年3 3月月2 2日，日，1212：30

27、30连班护士为患者更换液体，连班护士为患者更换液体，换上标签上有换上标签上有NS500mlNS500ml、5-FU1000mg5-FU1000mg的液体静脉滴注的液体静脉滴注，约，约4 4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现此时发现5-FU1000mg5-FU1000mg未加入液体未加入液体 ，随向患者及家属道，随向患者及家属道歉并有效沟

28、通，取得谅解。歉并有效沟通，取得谅解。47护理不良事件护理不良事件案例五案例五张冠李戴要不得？张冠李戴要不得？ 20122012年年2 2月月5 5日下午值班护士对日下午值班护士对0606床与床与0909床床位互床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，床号，2 2月月6 6日晨，夜班护士将日晨，夜班护士将0606床口服药拜新同床口服药拜新同30mg30mg发给发给0909床错服。床错服。 l 组织人员进行根本原因分析组织人员进行根本原因分析l 查找改进系统环节中的问题查找改进系统环节中的问题l 让大家觉得上报是有意义的让

29、大家觉得上报是有意义的l 现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的n潜意识上误区：完成患者给药或治疗潜意识上误区：完成患者给药或治疗n树立树立“准确完成患者给药或治疗准确完成患者给药或治疗”意识意识药药 物物核核 对对患患 者者患患 者者药药 物物l正确核对正确核对很难吗很难吗？l核对带执行单核对带执行单l核对患者身份核对患者身份l双人核对签字双人核对签字l病人和家属参与核对病人和家属参与核对l 在全院开展在全院开展“患者安全管理专题系列活动患者安全管理专题系列活动”1 1、20122012年安全主题年安全主题“加强核查加强核查-防范差错防范差错”2

30、 2、护理不良事件案例分析、护理不良事件案例分析3 3、外请专家、外请专家4 4、拍摄并制作查对制度的情景视频，并组织学习、讨论、拍摄并制作查对制度的情景视频，并组织学习、讨论、总结、总结100-1=0100-1=0l 管理者转变观念管理者转变观念n“出错必罚出错必罚”使部分错误难以浮出水面使部分错误难以浮出水面n报告多寡不代表科室安全的程度报告多寡不代表科室安全的程度n分析问题是管理的重要工作分析问题是管理的重要工作l 护士转变观念护士转变观念n改变独自修正错误问题的方法改变独自修正错误问题的方法n有义务说出安全隐患或虚惊事件有义务说出安全隐患或虚惊事件l 布置工作同时强调安全布置工作同时强

31、调安全l 特殊时间点加强提示特殊时间点加强提示n夜班、交接班、节假日夜班、交接班、节假日n工作特忙、特闲、护士考试、病房活动工作特忙、特闲、护士考试、病房活动l 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”l 工作负荷大会增加违规的可能工作负荷大会增加违规的可能l 违规变成习惯，因为违规可以节省时间违规变成习惯，因为违规可以节省时间l 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患全隐患l 人们通常会低估违规的危险，但事实上

32、危险比估计的要大人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。它总会发生。l 加大质控扣分力度加大质控扣分力度n同一科室同一科室反复反复出现出现同一同一质量问题，质量问题，成倍成倍扣分扣分l 牢固树立牢固树立n执行法规、规章、常规执行法规、规章、常规n就是在执法，就是履行法律职责就是在执法，就是履行法律职责l 护理安全预警提示及时化：随时护理安全预警提示及时化：随时l 护理不良事件分析常态化：每季护理不良事件分析常态化：每季l 全院医疗护理安全大会：全院医疗护理安全大会： 每年每年l 院外重点案例通报与分析：不定期院外重点案例通报与分析：不定期l 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣历年护理不良事件汇编：警钟长鸣加强从错误中学习加强从错误中学习 善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。l 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。l 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 一、Betsy LehmanBetsy Lehman事件事件：199419