东莞东江口预制厂“413”起重机倾覆重大事故案例

1、安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局中铁二局安质环保部中铁二局安质环保部20162016年年1010月月2020日日东莞东江口预制构件厂“4.13”起重机倾覆重大事故案例 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 1.涉及单位：中

2、交四航局第一工程有限公司、梅县新侨建筑工程有限公司。 2.施工工程情况： 2016年3月，中成国际运输深圳有限公司向中交四航局一公司东江口预制构件厂（四航局一公司下属非法人分公司）购买桥梁预制节段梁3983片，东江口预制构件厂将西桥项目的预制节段梁砼和莲塘项目、U型梁项目、西桥项目的钢筋制安工程发包给新侨公司施工（工期分别至2017年4月底和8月底）。 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 3.事故厂区布置情况 东江口预制构件厂按功能大致分为生产区、生活区和办公区。按厂内主干道前进方向，左侧依次为办公区和生活区，办公区2处、员工宿舍5处；右侧依次为生产区1号线、2号线、3号线、4

3、号线、5号线、出运码头、6号线、7号线和废料堆放区、船舶部，事故起重机位于生产区3号线的钢筋绑扎区，根据东江口预制构件厂与新侨公司签订的施工合同约定，西桥项目、莲塘项目和U型梁项目的钢筋制安工程所需门式起重机（未指定）等机械设备均由东江口预制构件厂提供，起重机操作工由新侨公司负责并承担其工资。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 4.事故起重机情况 事故起重机位于3号生产线，规格型号SMJ30（50t）/24m-25m（11m），主要技术参数是:额定起重量30T，跨度24m，起升高度25m，大车速度0-15m/min，自重54.5T。秦皇岛北戴河通联路桥机械有限公司生产，出厂编号

4、23121，厂内编号吊301，2003年5月出厂并在东江口预制构件厂安装使用，主要从事钢筋转运工作。起重机登记备案手续完善，并按规定定期检测，检测结论均为合格。（最近一次定期检验时间：2016年3月16日） 事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。经调查，冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的特种设备作业人员证，持伪造的特种设备作业人员证上岗。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 5. 住人集装箱组合房情况 住人集装箱组合房2016年1月10日开始搭设，于1月27日搭设完成，1月28日经东江口预制构件厂验收合格，1月30日工人陆续入住使用。集装箱组合房由集装箱以及

5、楼梯等组装而成，分为2栋2层28间房、4个1层的附属房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约682m2（含空余地），建筑面积约639m2（含宿舍区第二层面积），距离3号生产线16.4m。事故发生时，集装箱组合房内共有139人。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 6. 天气情况。 根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风（216），风速至少为26m/s，事故起重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 4月11日20-22

6、时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。安全生产典型事故案例勇于跨越

7、追求卓越中国中铁二局 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （一）直接原因 1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭； 2.起重机夹轨器处于非工作状态； 3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆； 4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （二）间接原因 特种设备使用管理不到位、安全生产主体责任不落实、隐患排查不到位、监督管理不到位是导致事故发生的间接原因。 1. 新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不

8、到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度；隐患排查治理不到位，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措施消除隐患；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，特种设备作业人员习惯性违章操作；对灾害性天气防范工作认识不足。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。而

9、且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实，使用、管理混乱。作为项目发包方，以包代管，对承包单位监督检查、隐患排查治理不到位，未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和无证上岗等问题，发现吊装作业无专人现场指挥等问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施。安全生产典型事故案例勇于跨越

10、追求卓越中国中铁二局 3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位；组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失；发包项目安全生产“以包代管”；对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施；未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。 4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检

11、查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察，对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力，对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。 6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题；对大盛村特种设备兼

12、职安全监察员巡查“走过场”问题失察，未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （一）司法机关已采取措施人员（4人） 序号姓名职务司法机关采取措施1冯小松事故起重机最后使用人刑事拘留2梁南

13、海新侨公司派遣在东江口预制构件厂主管刑事拘留3成志勇东江口预制构件厂机电部副部长刑事拘留4谭荣海东江口预制构件厂厂长刑事拘留安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 1.冯小松，新侨公司劳务工、事故起重机最后使用人，持伪造特种设备作业人员证操作起重机，使用完毕后未按照操作规程将夹轨器放下并夹紧轨道，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有直接责任。2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对冯小松实施刑事拘留。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 2.梁南海，新侨公司派遣在东江

14、口预制构件厂的主管，全面负责新侨公司的生产、安全管理责任，未履行安全生产管理职责，未组织拟定安全生产规章制度和应急救援预案，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有责任。2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对梁南海实施刑事拘留。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 3.成志勇，东江口预制构件厂机电部副部长。未认真履行职责，对特种设备使用管理严重缺失，督促指导严格执行操作规程和管理制

15、度不力；对特种设备使用的日常检查隐患排查治理不到位，未能制止长期存在的违章作业，消除事故隐患；特种作业管理不到位，导致大量不具备操作资格的特种设备作业人员上岗，同时伪造起重机使用记录、交接班记录，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有责任。2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对成志勇实施刑事拘留。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 4.谭荣海，东莞东江口预制构件厂厂长、负责人、安全生产第一责任人，负责全面工作。未依法履行安全生产工作职责，未组织指定并实施本单位安全生产教育和培训

16、计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未实施本单位的生产安全事故应急救援预案；违法组织在事故起重机影响范围内搭建集装箱组合房，其行为触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有主要领导责任。2016年4月27日，根据中华人民共和国刑事诉讼法第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌分局对谭荣海实施刑事拘留。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （二）建议给予党纪、政纪处分的人员（20人） 企业人员（9人） 序号姓名职务党纪、政纪处分序号姓名职务党纪、政纪处分1侯 军中交四航局安全总监兼安全管理部经理党内警告、行政警告6林军

17、宁东江口预制构件厂副厂长，分管安全党内严重警告、行政撤职2卢玉荣四航局一公司总经理、法人代表党内警告、行政记过7黄卫军东江口预制构件厂副厂长，分管机电部行政降级3徐洪华四航局一公司副总经理分管安全党内严重警告、行政记大过8李占祥东江口预制构件厂安全部部长行政撤职4吴 亮四航局一公司安全总监兼安全管理部经理党内严重警告、行政降级9邓秀华东江口预制构件厂机电部部长行政警告5洪彦彬东莞预制构件厂党支部书记党内严重警告、行政降级 安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （二）建议给予党纪、政纪处分的人员（20人） 质监部门工作人员（5人） 序号姓名职务党纪、政纪处分1黄浩仪东莞市质量技术监

18、督局特种机电设备安全监察科科长党内严重警告、行政记大过2祁家明东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长（其间：2010年2月至2016年2月负责起重机械安全监察工作）党内警告、行政记过3陈文涛东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长（其间：2016年2月至今负责起重机械安全监察工作）党内警告、行政记过4莫伟垣东莞麻涌镇经信局副局长兼麻涌镇质监站站长党内严重警告、行政降级5萧伟东东莞市麻涌镇经信局执法室主任兼麻涌镇质监站副站长撤销党内职务、行政撤职安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （二）建议给予党纪、政纪处分的人员（20人） 城管部门工作人员（6人） 序号姓名职

19、务党纪、政纪处分1张坤林东莞市城市综合管理局麻涌分局局长党内严重警告、行政记过2周永能东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长撤销党内职务、行政撤职3徐耀明东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队队长党内严重警告、行政降级4张绍发东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队组长党内严重警告5卢谢怀东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长诫勉谈话6罗锡标东莞市城市综合管理局麻涌分局指挥调度股副股长诫勉谈话安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 1.企业人员（9人） （1）侯军，中交四航局安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不到位，对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到位，对事故

20、负有重要领导责任。建议给予党内警告处分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政警告的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （2）卢玉荣，四航局一公司总经理、法人代表。落实安全生产规章制度、安全生产责任制不到位，对安全管理部门监督检查不到位的问题失察，对东江口预制构件厂工人违章作业、违法建设集装箱组合房、培训教育工作不到位的问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告处分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政记过的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （3）徐洪华，四航局一公司副总经理，分管安全生产工作。安全生产监督

21、管理履职不到位，对安全生产工作督促检查不到位，对东江口预制构件厂存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政记大过的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （4）吴亮，四航局一公司安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不到位，对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政降级的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （5）洪彦彬，东江口预制

22、构件厂党支部书记。督促贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，对违法建设集装箱组合房行为不制止、不纠正，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政降级的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （6）林军宁，东江口预制构件厂副厂长，分管安全生产。履行安全生产管理职责不到位，组织实施安全生产管理制度不到位，组织隐患排查治理不力，未督促落实事故防范措施，对特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，违法建设集装箱组合房，对事故负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分，并依据企业

23、劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政撤职的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （7）黄卫军，东江口预制构件厂副厂长，分管机电部。对设备安全生产工作督促检查不到位，督促落实管理制度、操作规程不力，对单位存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政降级的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （8）李占祥，东江口预制构件厂安全部部长。履行安全生产监督管理、督促检查职责不到位，安全隐患排查治理不力，组织安全教育培训不到位，未发现单位存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题，对

24、事故负有主要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政撤职的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （9）邓秀华，东江口预制构件厂机电部部长。组织落实设备检查工作不力，对机电部工作督促检查不到位，工作失职，对事故负有重要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定，由相关企业给予相当于行政警告的处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 2.质监部门工作人员（5人） （10）黄浩仪，东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科科长。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力，对下属工作管理、督促不到位，对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，对

25、事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （11）祁家明，东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长（其间：2010年2月至2016年2月负责起重机械安全监察工作）。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力，对起重机械设备安全监察工作督促检查不到位，对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。 （12）陈文涛，东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长（其间：2016年2月至今负责起重机械安全监察工作）。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力，对起重机械设

26、备安全监察工作督促检查不到位，对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （13）莫伟垣，东莞麻涌镇经信局副局长兼麻涌镇质监站站长。组织落实特种设备安全检查工作不力，未发现事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。 （14）萧伟东，东莞市麻涌镇经信局执法室主任兼麻涌镇质监站副站长。组织落实特种设备安全检查工作不力，未发现事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内

27、职务、行政撤职处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 3.城管部门工作人员（6人） （15）张坤林，东莞市城市综合管理局麻涌分局局长。对违法建设监督检查工作领导不力，对相关分管领导和工作人员失职问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记过处分。 （16）周永能，东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管巡查执法二中队，落实违法建设监督检查工作不到位，对二中队工作督促不力，对中队工作人员失职问题失察，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （17）徐耀明，东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执

28、法二中队队长，2016年4月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法五中队队长。组织开展违法建设监督检查工作不到位，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，工作失职，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。 （18）张绍发，东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队组长。未认真开展违法建设监督检查，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，工作失职，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （19）卢谢怀，东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管执法股，对执法股应该承担的违法建设监督检查工作督促

29、不力，对事故负有重要领导责任。建议诫勉谈话。 （20）罗锡标，东莞市城市综合管理局麻涌分局指挥调度股副股长（2013年至今负责执法股全面工作）。对执法股应该承担的违法建设监督检查工作履职不到位，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，对事故负有重要责任。建议诫勉谈话。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （三）建议给予行政处罚的单位和人员。 1.鉴于东江口预制构件厂及其主要负责人对事故发生负有责任，建议省安全监管局根据中华人民共和国安全生产法等法律法规的规定，对东江口预制构件厂及其主要负责人实施行政处罚。 2.鉴于新侨公司对事故发生负有责任，建议省安全监管局根据中华人民

30、共和国安全生产法等法律法规的规定，对新侨公司实施行政处罚。 3.新侨公司法定代表人何定卓未依法履行安全生产管理职责、健全安全生产责任制，未依法检查安全生产工作、及时消除特种设备作业人员习惯性违章以及不具备操作资格上岗作业等事故隐患，对事故发生负有责任。建议省安全监管局根据中华人民共和国安全生产法等法律法规的规定，对新侨公司法定代表人何定卓实施行政处罚。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （四）其他建议 建议责成中交第四航务工程局有限公司向中国交通建设股份有限公司作出深刻检查。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （一）安全风险意识淡薄 东江口预制构件厂和新侨公司对

31、灾害性天气防范工作认识不足，措施不落实，没有在灾害性天气来临前进行安全检查。 （二）特种设备管理混乱 事故起重机登记使用单位东江口预制构件厂没有履行特种设备安全管理职责，实际使用单位新侨公司特种设备安全使用管理不落实，未建立特种设备岗位责任等安全管理制度，长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，企业组织的安全检查流于形式。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （三）未对临建宿舍选址进行安全评估东江口预制构件厂将住人集装箱组合房设置在起重机倾覆影响范围内，未与作业区保持足够的安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，加重了事故的损害后果。 （四）安全生产“以包代管”问题突出东江口预制构件厂对外包工程的安全管理不落实，对外包队伍的安全生产情况监督检查不到位。安全生产典型事故案例勇于跨越 追求卓越中国中铁二局 （五）上级单位安全管理不到位 中交四航局及四航局一公司对其下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督促不到位，对事故企业东江口预制构件厂长期存在的安全管理混乱问题失察、失管。 （六）相关职能部门监管缺位 质监部门未能发现事故发生单位长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题