糖尿病的诊断及分型课件

1、糖尿病的诊断及分型1糖尿病的诊断及分型2糖尿病的诊断及分型3糖尿病的诊断及分型4糖尿病的诊断及分型5糖尿病的诊断及分型6ifgifg+igtigt7.06.17.8 11.1dm空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖尿病的诊断及分型7糖尿病的诊断及分型8* 部分患者可能需胰岛素以维持生存糖尿病的诊断及分型9糖尿病的诊断及分型10糖尿病的诊断及分型11糖尿病的诊断及分型12伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征: :down综合征、 turner综合征、klinefeter综合征,wolfram综合征、friedrich

2、共济失调、huntington舞蹈病、laurence-moon-beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、prader-willi综合征及其他糖尿病的诊断及分型13糖尿病的诊断及分型14 糖尿病的诊断及分型15糖尿病的诊断及分型16+突变检测阳性-突变检测阴性-+ +-+-+-+糖尿病的诊断及分型17糖尿病的诊断及分型18特发性（特发性（1b1b型）型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 hba1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退糖尿病的诊断及分型19糖尿病的诊断及分型20糖尿病的诊断及分型21糖尿病的诊断及分型22 命名 非典型糖尿病非典型糖

3、尿病(atypical diabetes mellitus,adm) 1987年winter提出 兼有1型和2型dm的某些特征 40岁前发病，大多肥胖，常有家族史 起病急，有dk或dka，需用ins治疗 数月或几年后不需用ins ica（-） 25%有iddm易感基因（hla-dr3或dr4）糖尿病的诊断及分型23flatbush糖尿病，dka起病的肥胖糖尿病 1994年banerji报道，与adm相比发病年龄较大 hla-dr3 或 dr4 频率增加暴发型（fulminant) 和非暴发型 imagawa等2000年* 特发性t1dm为过渡性诊断术语，当其病因明确时， 该名称终将取消糖尿病的

4、诊断及分型24有较大的异质性，临床表现有三种形式： winter描述的adm，最常见 发病急，dk或dka，呈典型t1dm特征 随病程进展，不需要ins，表现t2dm特征 肥胖：美国黑人46% 中国人，日本人80% 诱因：日本报告发病前过量饮用“苏打饮料”细胞功能受损是可逆的，至少部分可恢复糖尿病的诊断及分型25起病时表现与典型1a型并无区别 自身抗体（-） 大多不肥胖 血糖较易控制，所需ins量较1a型少 imagawa等报道的暴发型t1dm* 不同的临床表现是由遗传因素和环境因素相互作用的结果，当1型与2型dm的易感基因或环境因素共存于一个家族，其表现可能兼有二者不同程度的特征，呈交叉重叠

5、和多样性糖尿病的诊断及分型26pinero-pirona 等采用的特发性等采用的特发性t1dm 诊断标准诊断标准典型的三多一少症状酮症 阴离子间隙12 血ph 7.35 hco3 17 尿酮 80mg/dl1. 胰岛自身抗体（-），无hla易感基因pirero-prona a, et al. diabetes care 2001,24：1014糖尿病的诊断及分型27 11例中国香港例中国香港adm临床特点临床特点tan kcb,et al. diabetes carre 2000,23:335糖尿病的诊断及分型28 adm，对照组，对照组，t1dm比较比较 adm non dm t1dmage

6、（years） 34.810.6 34.3 8.3 32.5 8.9bmi（kg/m2） 28.6 2.3 29.3 2.0 22.6 2.3duration of diabetes（years） 4（2-13） _ 4（2-14）hba1c（%） 7.1 2.3 5.8 0.5 8.9 2.2tan kcb,et al.diabetes care 2000,23：335糖尿病的诊断及分型29糖尿病的诊断及分型30糖尿病的诊断及分型31糖尿病的诊断及分型32糖尿病的诊断及分型33糖尿病的诊断及分型341 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus) 免疫性(immune-med

7、iated) 非免疫性(non-immune-mediated) 暴发型(fulminant) 慢性型(chronic) 缓慢进展型(slowly progressive) 日本日本 t1dm的新分类（草案）的新分类（草案） imagawa, et al糖尿病的诊断及分型35糖尿病的诊断及分型36 糖尿病特征性症状出现至dk或dka约数周 发病时hba1c明显上升(8.5% ) 发病时胰酶不升高 发病时仍残存胰岛素分泌功能(尿c肽10g/日) 发病时dka不是必发ica、gada、iaa、ia-2抗体等阳性 发病后细胞功能减退在进展 发病后血糖逐渐难以控制 糖尿病的诊断及分型37约占约占t1d

8、mt1dm的的30%30%病因不明病因不明病理学特征病理学特征 细胞显著减少（正常的细胞显著减少（正常的20%20%以下）以下） 无胰岛炎及无胰岛炎及mhc class imhc class i抗原表达增强抗原表达增强 胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润临床特征临床特征 类似自身免疫性类似自身免疫性 典型病例血糖控制比较容易典型病例血糖控制比较容易 糖尿病的诊断及分型38约占约占t1dmt1dm的的10%10%，最少见的类型，最少见的类型病理学特征：病理学特征： 细胞几乎完全消失细胞几乎完全消失( (正常的正常的5%5%以下以下) ) 无胰岛炎及无胰岛炎及mhc class

9、imhc class i抗原表达增强抗原表达增强 胰外分泌组织淋巴细胞浸润胰外分泌组织淋巴细胞浸润临床特征：临床特征： 发病至诊断的时间仅数日发病至诊断的时间仅数日 发病时发病时hba1chba1c正常或仅轻微上升正常或仅轻微上升( (8.5%)8.5%) ica ica、gadagada等自身抗体等自身抗体( ( ) ) 尿尿c c肽肽1010 g/g/日日 糖尿病的诊断及分型39病例病例 m 57m 57岁岁主诉主诉 三多症状三多症状现病史现病史 1997 1997，3 3月月 体检时尿糖（体检时尿糖（- -） 1997 1997，8 8月月9 9日日 三多症状，乏力三多症状，乏力 8 8

10、月月1111日日 症状加重来诊症状加重来诊, , bg811mg/dl,bg811mg/dl, 尿酮尿酮+，血，血ph 7.219ph 7.219实验室检查实验室检查 hbahba1c1c 6.5% 6.5% 胰淀粉酶胰淀粉酶15321532u/lu/l弹性蛋白酶弹性蛋白酶16541654u/lu/l 尿尿c c肽肽6.56.5ug/dug/d ica,gada,iaa,ia-2a ica,gada,iaa,ia-2a均（均（- -） 腹部超声：无异常腹部超声：无异常经过经过 用胰岛素治疗，半年后仍强化胰岛素治疗用胰岛素治疗，半年后仍强化胰岛素治疗典型暴发性典型暴发性1型型dm举例举例糖尿病的

11、诊断及分型401. dmdm症状出现后症状出现后1 1周左右发生周左右发生dkdk或或dkadka2. 2. 尿尿c c肽肽1010 g/g/日或日或 胰高糖素负荷胰高糖素负荷 前前 血血c c肽肽0.30.3ng/mlng/ml， 后后 血血c c肽肽0.50.5ng/mlng/ml，或或 餐后餐后2 2h h血血c c肽肽0.50.5ng/mlng/ml；3. 3. 初诊时初诊时hba1chba1c8.5%8.5%。此型病因不明，部分病例与疱疹病毒感染及妊娠相此型病因不明，部分病例与疱疹病毒感染及妊娠相关关糖尿病的诊断及分型41 急性发病急性发病t1dm 3个亚型：个亚型： 临临 床床 特

12、特 征征 及及 病病 理理 学学 比比 较较 非自身免疫性 自身免疫性 慢性型 暴发型 发病时胰组织学 胰岛炎 mhc class i 抗原表达升高 胰外分泌腺淋巴细胞浸润 有症状至诊断时间 数周 数周 数日 发病时 hba1c (8.5) (8.5) (8.5) 发病时胰酶升高 无 无 有 发病时尿 c 肽(g/day) 10 10 10 发病时 dka 必发 ica、 gada (有时) (有时) 发病后进行性 细胞损害 有 无缓慢 发病时破坏 控制情况 比较容易困难 较易 困难 发生率 约 60% 约 30% 约 10% 发病机制 自身免疫 不明 不明 糖尿病的诊断及分型42糖尿病的诊断

13、及分型43糖尿病的诊断及分型44糖尿病的诊断及分型45糖尿病的诊断及分型46糖尿病的诊断及分型471. 1. 成人以成人以t2dmt2dm方式起病和治疗，几年后方式起病和治疗，几年后 细胞细胞 功能逐渐减退，最终需要用胰岛素功能逐渐减退，最终需要用胰岛素2. 2. gada gada、icaica、iaaiaa、ia-2aia-2a等胰岛自身抗体阳性等胰岛自身抗体阳性 3. 3. 胰腺病理：胰腺病理： 细胞尚有部分保存细胞尚有部分保存( (正常的正常的 10% 10%左右左右) ) 胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见胰外分泌腺组织显著萎缩胰外分泌腺组织显著萎缩在外分泌腺周围常

14、有在外分泌腺周围常有cd8(+)cd8(+)淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润4. 4. 胰管造影：慢性胰腺炎样胰管改变胰管造影：慢性胰腺炎样胰管改变糖尿病的诊断及分型485. 5. hla hla：据北大人民医院报告据北大人民医院报告 dqa1 dqa1* *03010301，05010501 dqb1 dqb1* *02010201 可能为成人发病可能为成人发病t1dmt1dm和和ladalada共同的易感基因共同的易感基因 dqb1 dqb1* *03010301等位基因与等位基因与ladalada显著相关显著相关 dqb1 dqb1* *03020302等位基因与等位基因与t1dmt1dm显著相

15、关显著相关 不同的易感基因可能是决定患者起病急缓的因素不同的易感基因可能是决定患者起病急缓的因素 dqa1 dqa1* *01040104、02010201 dqb1 dqb1* *06010601 可能为其保护性基因。可能为其保护性基因。 等位基因与ladat1dm显著正相关等位基因与lada显著负相关糖尿病的诊断及分型49 dq dq 链链52-52-arg(+)arg(+)纯合子基因型纯合子基因型t1dmt1dmdq dq 链链57-57-asp(-)asp(-)纯合子基因型纯合子基因型lada lada 显著相关，具易感性；显著相关，具易感性； dq dq 链链52-52-arg(-)

16、arg(-)纯合子基因型纯合子基因型dq dq 链链57-57-asp(+)asp(+)纯合子基因型纯合子基因型 显著负相关，具抵抗性。显著负相关，具抵抗性。 与与t1dmlada糖尿病的诊断及分型50antibody cases(n) positive(n) prevalence(% ) cph-ab 104 6 5.7 gad-ab 104 16 15.4 ia2-ab 104 3 2.9 iaa 43 1 2.3 all cph-ab(+) cases: gad-ab(-), iaa(-), ia2(-)t2dm中胰岛自身抗体中胰岛自身抗体糖尿病的诊断及分型51cph cph (carb

17、oxypeptidase h)(carboxypeptidase h)即羧肽酶即羧肽酶h h，分子分子量量5252kdkd，136aa136aa组成，是裂解胰岛素原羧组成，是裂解胰岛素原羧基端的酶，同胰岛素一起分泌出来。基端的酶，同胰岛素一起分泌出来。cph-acph-a在小儿在小儿t1dmt1dm中缺乏敏感性和特异性，中缺乏敏感性和特异性，但在年长的但在年长的t2dmt2dm中结合中结合gadagada确实能够增确实能够增加加ladalada的诊断率。的诊断率。糖尿病的诊断及分型52 cph-ab(%) gad-ab t2dm 30/545(5.5) 53/545(9.7) t1dm 0/8

18、5(0)* 正常对照组 1/123(0.8)* * 与与t2dmt2dm比较，比较，p0.05p0.05； 与与gad-abgad-ab比较，比较，p0.05p0.05cph-ab(+)cph-ab(+)的的3030例中只有例中只有1 1例例gad-ab(+)gad-ab(+)糖尿病的诊断及分型53fig. 各国各国t2dm及健康人中及健康人中gada阳性频度阳性频度22.312.09.09.03.01.711.51.11.63.80.51.00.05.010.015.020.025.0南意大利美国芬兰印度日本韩国gad抗体阳性t2dmgad抗体阳性健康人糖尿病的诊断及分型54diabetes care 2003, 26: 452-457 lada (n=54) t2dm (n=190) p 值 年龄 59.0(47.5-67.0) 63.0(53.0-72) 0.089 性别(m/f) 25/29 103/87 ns 病程(年) 4.0(1.0-9.5) 8.0(3.0-15.5) 0.0005 fcp(nmol/l) 0.53(0.24-1.40) 1.23(0.7-2.55) 0.0226 fcp, 1-10 年内 0.34(0.21-1.87) 0.68(0.41-1.02) fcp, 10 年后 0.40(0.16-1.17) 0.54(0.4-0.82) bm