误吸与肺部感染

1、误吸与肺部感染误吸与肺部感染一个值得重视的临床问题一个值得重视的临床问题ICUICU我们可能遇到 75岁，女性因脑出血手术治疗后，昏迷，气管插管而转入ICU鼻胃管营养，3天后神志转清，第5天脱机，准备拔管偶然一次经胃管饲营养液时，未检查胃内残留量及气囊充气情况，平卧位饲营养液160ml后呕吐、气促，气管导管内吸出营养液，且出现体温39，1天后chest-x-ray：我们该如何管理该病人？制定治疗策略？很多时候我们可能并不重视！其实，误吸与肺炎很多情况下会发生。内容提要一、误吸与吸入性肺炎二、吸入性肺炎的治疗：抗生素的选择误 吸误吸是指将口咽部或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况误吸的流行病学nC

2、AP中515%系APnNHAP中18%系APn神经系统疾病合并吞咽困难最常见死亡原因u每年大约影响到30 60万美国人Paul E.Marik,et al.aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia,N Engl M ed,2001,344(9):665-671 传导性气道的防御机制n物理学防御功能 (气道) u上呼吸道的过滤作用u各种反射：打喷嚏、咳嗽u粘液纤毛清除系统(Mucociliary Clearance，MC)n细胞学防御功能 (肺泡) u吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞u免疫作用：IgA 呼吸道防御系统l很多情况下会发生误吸，

3、但并未发生肺炎粘液纤毛清除系统的组成 纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯：运输粘液毯纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约2m厚的黏液层连同附着在黏液中的小颗粒异物朝着一个方向推送纤毛运动和纤毛清除系统下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜纤毛运动向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出病理状态下粘液清除系统的特点纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化纤毛失方向性及短纤毛再生杯状细胞增多，粘液过度分泌粘液粘稠度改变继发性气道炎症时上述损

4、伤通常是局部和可逆转的Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16正 常 异 常误吸性肺损伤发病机理盐酸相关的直接性肺损伤盐酸吸入引起的继发性肺损伤颗粒相关的误吸性肺损伤 细菌相关的误吸性肺损伤血液相关的误吸性肺损伤误吸综合征误吸可导致数种肺部综合征n误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）n门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）n气道梗阻n肺脓肿n外源性脂样肺炎n慢性间质性纤维化Mendelson迅速恢复型急性呼吸窘迫综合征型合并细菌感染型，病死率为30%50%吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前误吸后误吸第

5、2天急性呼吸窘迫综合征型误吸性肺炎指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要机制细菌进入呼吸道吸入：微量吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂误吸胃内容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障碍(昏迷70)机械通气：引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察n10% 的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎n30% 的住院肺炎患者为误吸性肺炎老年吸入性肺炎n1523CAP是AP（Aspi

6、ration pneumonia）n敬老院中AP发病率高n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因（6家医院Alberta, Canada ）误吸与肺部感染误吸所致肺炎是一个常见的问题误吸性肺炎的危害占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一是发生ARDS的重要病因之一（约占25） VAP中，34是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸对死亡率的影响86%39.5%Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect

7、 of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达4060 误吸性肺炎的危险因素吞咽困难 意识丧失过度镇静反复呕吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27胃食管返流、误吸咳嗽反射减弱口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷危重病人更易发生误吸性肺炎:

8、仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后吸入性肺炎常见科室吞咽困难造成72% 的住院误吸性肺炎吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素误吸是吞咽困难的常见并发症吞咽困难与误吸疑有吞咽困难的临床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困难流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音湿润执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢或非常快吃完饭的时间显著延长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱脑干卒中脑卒中患者误吸发生率双侧半球梗

9、塞单侧半球梗塞卒中后吞咽困难卒中重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（IB）n头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性n研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降u仰卧 23u半卧 5Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a rando

10、mised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube fee

11、ding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108(4): 1282-1301.管饲饮食与误吸误吸性肺炎的诊断临床表现n通常表现为急性肺炎过程n类似于典型的社区获得性肺炎n通常误吸性肺炎发生比较隐匿诊断n患者存在误吸风险n特征性肺段出现放射学改变误吸性肺炎的放射学表现卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是n上叶的后段n下叶的背段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是n下叶的基底段这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿上呼吸道常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌

12、属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884误吸性肺炎的病原学1970s，多个研究采用经皮穿刺气管内/经胸穿刺肺取样研究人群：CAP中误吸性肺炎患者(n=52)结果：细菌谱n误吸性肺炎中厌氧菌感染是主要的病原菌n厌氧菌单独或者与需氧菌合并存在n对误吸性肺炎抗厌氧菌感染成为标准治疗方法存在问题:n均在病程后期

13、如合并肺脓肿或坏死时取样n病人已出现腐臭痰B artlett JG，et al.The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202-7误吸性肺炎的病原学1990s，采用特制的毛刷，在下呼吸道肺深部早期取样研究人群：急性误吸性肺炎ICU患者(n=52)结果：主要的病原菌n社区获得性肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌n医院获得性革兰阴性菌如铜绿假单胞菌n误吸性肺炎中单独厌氧菌感染并不象既往想象得那么多Marik PE,Careau P.The role of anaerobes in patients with ven

14、tilator associated pneumonia and aspiration pneumonia: aprospective study. Chest. 1999;115:278-83吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003病原菌比例 (%)95例严重误吸性肺炎的住院老年患者67种病原体G-杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌108例老年吸入性肺炎患者痰培养共检出病原菌177株，其中G-杆菌96株(54.3%)5 郑洪, 陈佳宁, 禹玺, 蒋

15、萍, 杨文杰, 老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析.Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008误吸性肺炎的预防正规的吞咽困难筛选及管理可降低肺炎的发生率鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎122名出院的吞咽困难患者n31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎nPEG与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生幽门后置管（短期管饲，长期PEJ）n可降低胃食管反流n可能降低误吸体位和吞咽训练Stroke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,

16、P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11吸入性肺炎的抗生素治疗根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定常常选择抗革兰阴性细菌n青霉素和克林霉素不适于治疗APn建议用新喹诺酮和头孢哌酮、哌拉西林、头霉素类、碳青霉烯类等广谱抗生素Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective e

17、valuation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007大肠、肺克、奇异引起血流感染 21天病死率早期充分治疗的重要性初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者严重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克导管相关性血行感染Sepsis例数904270783392634%恰当23 %17 %11 %14 %9 %特治星全面覆

18、盖G-菌、 G+菌、厌氧菌6 陈升汶 吴伟元等， 中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期：302305 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-1518 王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期：129513029 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 50:374-7810 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 2003,47(1

19、): 148-15311 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4特治星对G-杆菌敏感率高 王辉、陈民钧，等。2006年中国10家教学医院革兰阴性杆菌耐药状况。 中华医学会第七次全国临床微生物年会论文汇编，2007,8:127-128老年CAP的特殊危险因素临床老年CAP多合并吸入因素 n60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者n通常不伴有任何症状n口咽部寄殖的细菌进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金葡菌、G-杆菌（如铜绿假

20、单胞菌及不动杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能最近住过院或已住护理院的NHAP的治疗易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 20012001年美国胸科学会年美国胸科学会(ATS)(ATS)指南指南小 结误吸后早期由于细菌的直接侵入或后期由于肺部防御结构的降低和破坏，使细菌感染的机率显著增加多为口咽部寄居菌属。绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌是主要的革兰阴性菌，而金葡菌是主要的革

21、兰阳性病原菌对于严重的误吸性肺损伤建议在细菌培养之前应用经验性抗生素治疗恰当的抗生素应用提高了治愈率抗生素应依据用药经验、病人特征、误吸发生环境、肺炎严重程度以及当地常见致病菌和致病力等因素来选择成为中重度感染的首选！ 病例介绍病例特点病例特点患者男性，75岁，因“反复上腹部胀痛2年”入院。查体：腹平软，上腹部正中可及深压痛，未及包块，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肛检阴性。胃镜：胃大弯前壁0.8cm溃疡，病理为局部腺体重度异型增生。初步诊断：胃癌？高血压病入院治疗入院治疗入院后查三大常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、肺功能基本无殊，入院第5日，全麻下行“远端胃根治性切除、毕I

22、氏吻合、D2淋巴清扫术”；术后予“美洛西林针6.0 ivgtt bid+甲硝唑针0.5 ivgtt bid”抗感染、抑酸、止血等对症支持治疗。特治星左氧转ICU停左氧加氟康唑停抗生素病情变化病情变化术后第6天患者体温37.8度，偶有气促，听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音；复查血常规WBC12.7109/L,N85.1%; 考虑原有抗感染效果欠佳，抗生素升级为“特治星针4.5 ivgtt q8h”。术后第8天复查血常规 WBC19.1109/L,N92.5%; 病理回报：粘膜内局灶癌变；病情变化病情变化术后第9天患者气促明显，体温38.0度，切口愈合好，听诊两肺呼吸音均较粗；复查胸片示“双肺多发炎症

23、，左侧包裹性胸腔积液”；复查血常规 WBC21.5109/L,N92.2%;血气分析：PH7.46, PCO2 30.2mmHg PO2 68mmHg, HCO3- 20.8mmol/L ; 请呼吸科会诊，考虑肺部感染、肺水肿可能，建议加用“左氧氟沙星0.2 ivgtt bid”抗感染及雾化吸入、平喘等治疗。病情变化病情变化术后第11天下午，患者突发气促加剧，体温37.6度，听诊两肺呼吸音粗，少量哮鸣音，氧饱和度70-80%；血气分析：PH7.32, PCO2 60.4mmHg PO2 47mmHg, HCO3- 30.2mmol/L ;血BNP380.0ng/l；D-二聚体1667ng/ml；痰培养示：白假丝酵母少许；予“地塞米松10mg+速尿10mg”静推后气促有所缓解，氧饱和度上升至90%。请心内科、呼吸科会诊后考虑肺部感染、心衰同时存在，转ICU加强监护。入科情况入科情况查体：神清，腋温36.2度，鼻导管吸氧下氧饱和度94%，心率84次/分，血压166/78mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，腹平软，无压痛