肝衰竭诊治指南2018年版修改版

1、肝衰竭诊治指南（2018指南制定背景指南制定背景1肝衰竭的定义和病因肝衰竭的定义和病因2肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和诊断3肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗4内容指南制定背景 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。指南制定背景2006年年10月月，制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南20142014年年，亚太肝脏研究协会对2009年制订的慢加急性慢加急性肝衰竭共识肝衰竭共识进行了更新更新20122012年年进行了修订，制订了肝衰竭诊治指南（肝衰竭诊治

2、指南（20122012年版）年版）20172017年年，欧洲肝病学会发布了急性（暴发性）肝衰竭急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南治疗实践指南；美国胃肠病学协会发布了急性肝衰急性肝衰竭的诊断和管理竭的诊断和管理2005年年，美国肝病学会发布了急性肝衰竭处理急性肝衰竭处理的建议书20182018年年，对2012年版指南更新，制定了肝衰竭诊肝衰竭诊治指南（治指南（20182018年版）年版）肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血

3、功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。要表现的一组临床症候群。肝衰竭的病因 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 在我国主要病因是肝炎病毒肝炎病毒（尤其是hbv），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病。肝衰竭的分类 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝

4、肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(alf)肝衰竭的诊断2周内出现度及以上肝性脑病（按iv级分类法划分）并有以下表现者：亚急性肝衰竭（salf）肝衰竭的诊断226周出现以下表现者：肝衰竭的诊断 在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭2018年指南对此分型有更新慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 （aclfaclf或或saclfsaclf）肝衰竭的诊断 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和

5、失代偿：慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（clf）指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭大致分为：a a型型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的：慢性非肝硬化肝病基础上发生的aclfaclf；b b型型：代偿期肝硬化基础上发生的：代偿期肝硬化基础上发生的aclfaclf，通常在，通常在4 4周内；周内；c c型型：失代偿期肝硬化基础上发生的：失代偿期肝硬化基础上发生的aclfaclf。 但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界定尤其是c型aclf与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周

6、还是2-26周、是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我们在临床上关注不同肝病基础.肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）1.早期（指南强调了早期（指南强调了前期预警前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征）（重症化倾向）的概念与相应临床特征） （1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清tbil171mol/l 或每日上升17.1mol/l） （3）有出血倾向，30%pta40%，（或1.5inr1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之

7、一者： （1）出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%pta30%，（或1.9inr2.6）3.晚期晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），pta20%，（或inr2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。预后评估02tbil凝血酶原时间（凝血酶原时间（pt）血肌酐血肌酐胆碱酯酶胆碱酯酶血脂血脂血清钠血清钠动脉血乳酸动脉血乳酸01皇家医学院医院（皇家医学院医院（kings college hospital，kch）标准）标准终末期肝病模型（终末期肝病模型（meld

8、）序贯器官衰竭评估（序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，sofa）child pugh-turcotte评分评分（ctp）等综合评估综合评估单因素评估单因素评估肝衰竭的治疗 肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种并发症、人工肝和肝移植等。内科综合治疗一、一般支持治疗一、一般支持治疗1. 1. 一般支持治疗一般支持治疗 （1 1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（） （2 2）加强病情

9、监测处理（）加强病情监测处理（）；建议完善）；建议完善pta/inrpta/inr，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部b b超（肝胆脾胰、超（肝胆脾胰、腹水），胸部腹水），胸部x x线检查，心电图等相关检查（线检查，心电图等相关检查（） （3 3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量353540 40 kcal kc

10、al 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（液体和维生素（）；）； （4 4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）；）； （5 5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（低钾血症（）；）；（6 6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感

11、染发生（）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（）。）。内科综合治疗二、对症治疗二、对症治疗 （1 1） 护肝药物治疗护肝药物治疗 推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，达到减轻肝脏组织推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能( ) ( ) ； （2 2）微生态调节治疗）微生态调节治疗 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生

12、菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或 拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症毒素血症( )( )； （3 3）免疫调节剂的应用）免疫调节剂的应用 非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 可酌情短期使用可酌情短期使用( ) ( ) 。胸腺肽胸腺肽

13、11单独或联合乌单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低28d28d病死率病死率( ) ( ) 。胸腺肽。胸腺肽11用于慢性肝衰竭、用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用患者建议早期应用( ) ( ) 。 内科综合治疗三、病因治疗：（药物性肝损伤）三、病因治疗：（药物性肝损伤）u应停用所有可疑的药物（应停用所有可疑的药物（），追溯过去），追溯过去6 6 个月服用的处方药、中草

14、药、非处方药、膳食补充剂的个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（）。尽可能确定非处方药的成分（）。尽可能确定非处方药的成分（）u对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（apapapap）过量引起的急性肝衰竭患者，）过量引起的急性肝衰竭患者，4h4h内给予内给予n- n- 乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（nacnac）之前先给予）之前先给予活性肽（活性肽（）。摄入大量）。摄入大量apap apap 的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生

15、了肝损伤，应立即给予应立即给予 nacnac（-1-1）。）。u怀疑怀疑 apapapap中毒的急性肝衰竭患者也可应用中毒的急性肝衰竭患者也可应用nacnac（）。必要时给予人工肝吸附治疗。）。必要时给予人工肝吸附治疗。u对于非对于非apap apap 引起的急性肝衰竭患者，应用引起的急性肝衰竭患者，应用nac nac 亦可改善结局。亦可改善结局。u确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素g g和水飞蓟素（和水飞蓟素（）。内科综合治疗四、并发症治疗四、并发症治疗 感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水

16、、出感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水、出血、肝肺综合征血、肝肺综合征等是肝衰竭常见的并发症，对于并发症的防治需要引起足够的重视，并等是肝衰竭常见的并发症，对于并发症的防治需要引起足够的重视，并采取及时、有效、合理的治疗措施，并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分采取及时、有效、合理的治疗措施，并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分重要的意义。重要的意义。1 1、脑水肿、脑水肿1 1）有颅内压增高者，给予甘露醇）有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-10.5-1/kg/kg或者高渗盐水治疗或者高渗盐水治疗(- -2)2)；2)2)襻利尿剂，一般选用呋塞

17、米，可与渗透性脱水剂交替使用襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用()()；3)3)应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有 助于降低颅内助于降低颅内压，减轻脑水肿症状压，减轻脑水肿症状()()；4)4)人工肝支持治疗人工肝支持治疗()()；(5)(5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（)；6) 6) 对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法

18、和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下能用于大脑高血流灌注的情况下( ) ( ) 内科综合治疗四、并发症治疗四、并发症治疗 2 2、肝性脑病、肝性脑病1 1）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；乱等；2)2)调整蛋白质摄入及营养支持；调整蛋白质摄入及营养支持；3 3) )应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠；应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠；4 4) )视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸- -鸟氨酸等降氨药物；鸟氨酸等降氨药物；5 5) ) 酌情使用酌情使用bcaabcaa

19、或或bcaabcaa与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 6)6)度以上的肝性脑病患者建议气管插管度以上的肝性脑病患者建议气管插管()()；7)7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药()()；8) 8) 人工肝支持治疗人工肝支持治疗()()；9)9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化情进展恶化() () 。3 3、感染、感染1)1)推荐常规进行血液和体液的

20、病原学检测推荐常规进行血液和体液的病原学检测() 2) () 2) 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物感染药物(-2)(-2)；3)3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药试验结果调整用药(-3)(-3)；4) 4) 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染药物等治疗时，应注意

21、防治继发真菌感染(-3) (-3) 内科综合治疗四、并发症治疗四、并发症治疗 4 4、顽固性腹水、顽固性腹水1) 1) 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦；推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦； 2) 2)特利加压素特利加压素1 1-2 mg/-2 mg/次，次，1 1 次次/12h/12h；3) 3) 腹腔穿刺放腹水；腹腔穿刺放腹水；4) 4) 输注白蛋白输注白蛋白 5 5、肝肾综合征、肝肾综合征1) 1) 可用特利加压素可用特利加压素( (1 1mg/4mg/4- -6h)6h)联合白蛋白联合白蛋白(20(20- -40g/d)40g/d)，治疗，治疗3d

22、 3d 血肌酐下降血肌酐下降 25%25%，特利加压素可逐，特利加压素可逐步增加至步增加至2mg/4h2mg/4h，若有效，疗程，若有效，疗程7 7- -14d14d；若无效，停用特利加压素；若无效，停用特利加压素；2) 2) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素(0(0. .5 5- -3 3. .0mg/h) 0mg/h) 联合白蛋白联合白蛋白(10(10- -20g/l)20g/l)对对1 1型或型或2 2型肝肾综合征有与特利加压素类型肝肾综合征有与特利加压素类似效果似效果 6. 6.肝肺综合征肝肺综合征 paopao2 280mm hg(1mm hg =0.133 kpa)80mm hg(1mm

23、hg =0.133 kpa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧( (2-42-4l/min)l/min)，对，对于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管()()内科综合治疗四、并发症治疗四、并发症治疗 7 7、出血、出血 1) 1) 常规推荐预防性使用常规推荐预防性使用h2h2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂()()； 2) 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似

24、物或特利加压素，也可使用垂体后叶素垂体后叶素( (或联合应用硝酸酯类药物或联合应用硝酸酯类药物)();)();食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; ; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术流术( tips)()( tips)()；3) 3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子，补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板血小板显著减少者可输注血小板() () ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物() () ；4) 4) 在明确维生素在明确维生素k k 缺乏后可短期使用维生素缺乏后可短期使用维生素k(5k(5-10mg)()-10mg)()人工肝治疗分为：非生物型，生物型，混合型分为：非生物型，生物型，混合型主要经典模式：主要经典模式： pe