吞咽障碍的评估

1、第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia a康复科康复科 刘书慧刘书慧导导 课课大大 纲纲 要要 求求 掌握：掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜面功能评估；摄食颜面功能评估；摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 了解：吞咽障碍的主观评估；了解：吞咽障碍的主观评估；吞咽障碍仪器检吞咽障碍仪器检查；吞咽障碍评价流程查；吞咽障碍评价流程目目 录录 一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估 二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估 三、摄食三、摄食- -吞

2、咽过程的评估吞咽过程的评估 四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查 Section 3 Section 3 A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia aOneOne、Subjective AssessmentSubjective Assessment of of DysphagiaDysphagia （一）（一）主诉和现病史主诉和现病史（二）病史（二）病史询问询问（三）营养状态（三）营养状态（四）心理问题（四）心理问题 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估 患者男患者男, ,5 53

3、3岁。入院时主诉岁。入院时主诉进行性进行性体重减轻体重减轻已经已经持续持续2 2年，年，进食时进食时咽有异物感，食物梗在咽有异物感，食物梗在咽喉部咽喉部，尤其是，尤其是固体固体食物，需要反复多次吞食物，需要反复多次吞咽，咽，咳嗽咳嗽或清嗓动作增加，饮水后有些好转，或清嗓动作增加，饮水后有些好转，由于需要许多时间用于进餐，容易疲劳，已由于需要许多时间用于进餐，容易疲劳，已经影响到生活。经影响到生活。 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估 延髓肿瘤切除术后延髓肿瘤切除术后二月余来我院接受吞咽障碍治疗。二月余来我院接受吞咽障碍治疗。“高血压病高血压病

4、”病史十余年，血压控制可，否认糖尿病及心脏病史，否认药物过敏史。病史十余年，血压控制可，否认糖尿病及心脏病史，否认药物过敏史。MRIMRI诊断为脑干延髓部位肿瘤切除。接受诊断为脑干延髓部位肿瘤切除。接受吞咽障碍治疗前评估吞咽障碍治疗前评估，发现患者，发现患者口腔期和咽期均存在明显障碍，气管切开并存在获得性口腔期和咽期均存在明显障碍，气管切开并存在获得性肺炎肺炎，基本情况，基本情况非常差，非常差，心理心理问题严重。因患者肺炎严重，短期内无法进行拔除气管套问题严重。因患者肺炎严重，短期内无法进行拔除气管套管，在管，在抗生素抗生素治疗的同时我们为他安装了治疗的同时我们为他安装了说话瓣膜说话瓣膜，安装

5、说话瓣膜后，安装说话瓣膜后，患者可以发音，经过言语训练，患者可以与家属及治疗师进行日常生活患者可以发音，经过言语训练，患者可以与家属及治疗师进行日常生活交流，患者治疗信心大增。为了避免长期使用鼻胃管所引起的反流，我交流，患者治疗信心大增。为了避免长期使用鼻胃管所引起的反流，我们联合消化科为患者进行们联合消化科为患者进行胃造瘘胃造瘘，保证了患者的，保证了患者的营养营养摄入，患者体质大摄入，患者体质大大增强，体重增加。大增强，体重增加。 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（一）（一）筛查筛查1.1.反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试（repetit

6、ive salia repetitive salia swallowing testswallowing test，RSSTRSST）2.2.饮水试验饮水试验（water drinking testwater drinking test） 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估 1.1. RSST RSST 录像录像 （1 1）方法）方法 患者姿势？患者姿势？ 治疗师手的位置？治疗师手的位置？ 观察的内容？观察的内容？（2 2）标准：标准：3030秒内吞咽次数秒内吞咽次数 3 3次次/ /喉上抬喉上抬的幅度的幅度 2cm2cm为异常。为异常。 第

7、三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估2.2.饮水试验饮水试验 录像录像方法方法在在5 5秒钟内将秒钟内将30ml30ml水水 一次喝完一次喝完 正常正常: :级，级，5 5秒内完成秒内完成可疑可疑: :级，级，5 5秒以上完成；秒以上完成； 级级异常：异常：、 、 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（一）（一）筛查筛查 1.1.反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（RSST)RSST) 评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引 起误吸的可能，故用此法

8、起误吸的可能，故用此法 2. 2.饮水试验饮水试验 有无吞咽障碍及程度，并可有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查作为进行吞咽造影检查 的筛选的筛选 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1.1.直接观察直接观察 2.2.唇、颊部的运动唇、颊部的运动 3.3.颌的运动颌的运动 4.4.舌的运动舌的运动 5.5.软腭的运动软腭的运动 6.6.喉的运动及功能喉的运动及功能 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜

9、面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1.1.直接观察直接观察 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 2.2.唇、颊部的运动唇、颊部的运动 录像录像 静态位置，流涎？口角下垂？静态位置，流涎？口角下垂？ 唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？ 会话，会话，U U、I I交替交替 抗阻？抗阻？ 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 3.3.颌的运动

10、颌的运动 录像录像 静止位置静止位置 言语和咀嚼时颌的位置言语和咀嚼时颌的位置 抗阻？抗阻？ 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 4.4.舌的运动舌的运动 录像录像 静止位置静止位置 舌的主动运动：伸舌，舌抬高，舌的主动运动：伸舌，舌抬高， 双侧、交替运动，会话双侧、交替运动，会话 抗阻？抗阻？ 舌的感觉舌的感觉 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 5.5.软腭的运

11、动软腭的运动 发发a a音软腭上抬音软腭上抬 鼻腔漏气鼻腔漏气 刺激后上抬刺激后上抬 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 6.6.喉的运动及功能喉的运动及功能 嘶哑、低嘶哑、低 音量、音调变化：发音量、音调变化：发a a音音 （声带闭合差误吸）（声带闭合差误吸） 刻意的咳嗽刻意的咳嗽 吞唾液：误吸，呛咳；吞唾液：误吸，呛咳； 喉上抬喉上抬 震颤震颤（协调性欠佳）（协调性欠佳） 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的

12、口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 食指：下颌食指：下颌骨骨 中指：舌骨中指：舌骨 无名指：甲状软骨无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨尾指：环状软骨正常：甲状软骨能碰及中指正常：甲状软骨能碰及中指(2cm)(2cm) 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 7.7.咽功能评估咽功能评估咽反射咽反射 录像录像 棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。引起软腭向上向后收缩。 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障

13、碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（一）摄食材料和操作（一）摄食材料和操作 食物准备及喂食：食物准备及喂食：20-3020-30分钟分钟 食物的种类食物的种类 流质、半流质、糊状、半固体、固体流质、半流质、糊状、半固体、固体 喂食顺序喂食顺序 糊状食物糊状食物流质、半流质、半固体、固体流质、半流质、半固体、固体 喂食量：喂食量：2.5ml2.5ml（1/41/4匙）匙）5ml5ml（1/21/2匙）匙）10ml10ml（1 1匙）匙）15ml15ml（1 1匙半）匙半） 喂食液

14、体工具：匙喂食液体工具：匙杯杯吸管吸管 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 食物的形状和粘稠度食物的形状和粘稠度 1.1.流质：流质：水、清汤、茶水、清汤、茶 2.2.半流质：半流质：稀粥、麦片、稀粥、麦片、 加入加稠剂的水加入加稠剂的水 3.3.糊状食物：糊状食物：米糊、菜糊、米糊、菜糊、 肉糊、藕粉、浓粥肉糊、藕粉、浓粥 4.4.半固体：半固体：烂饭烂饭 5.5.固体：固体：正常米饭、面包正常米饭、面包固体食物固体食物 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（二）（二）摄食摄食吞

15、咽过程评估内容吞咽过程评估内容1.1.是否对食物认识障碍（意识）是否对食物认识障碍（意识）2.2.是否入口障碍（张口困难，闭唇障碍，鼻腔反流）是否入口障碍（张口困难，闭唇障碍，鼻腔反流）3.3.进食所需时间及吞咽时间（进食所需时间及吞咽时间（2-3s2-3s）4.4.送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）5.5.经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）6.6.与吞咽有

16、关的其它功能：进食姿势、呼吸情况与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况7.7.吞咽失用检查吞咽失用检查 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 重度：完全鼻饲重度：完全鼻饲 中度：鼻饲和经口中度

17、：鼻饲和经口 轻度轻度: :无鼻饲，完全经口，需观察无鼻饲，完全经口，需观察 正常正常 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查 非影像学检查非影像学检查 测压检查测压检查 表面肌电图检查表面肌电图检查 脉冲血氧定量检查脉冲血氧定量检查 影像学检查影像学检查 吞咽造影检查吞咽造影检查(VFSS)(VFSS) 电视内镜吞咽功能检查电视内镜吞咽功能检查 超声检查超声检查 放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一） 电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查）电视荧

18、光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查） （Video flVideo fluouoroscopic Swallowing Studyroscopic Swallowing Study，VFSSVFSS） 吞咽障碍诊断的吞咽障碍诊断的“金标准金标准” ” 录像录像 优点：优点： 1.1.吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 2. 2.吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。 3.3.提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。 4.4.观察治疗效果的依据。观

19、察治疗效果的依据。 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 1.1.准备工作准备工作 （1 1）X X线机线机- -录像录像 （2 2）材料）材料 硫酸钡混悬液硫酸钡混悬液+ +适量的米粉适量的米粉/ /食物加稠剂食物加稠剂 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 2.2.检查程序检查程序（1 1）检查前）检查前 吞咽准备运动吞咽准备运动 调制造影食物备用调制造影食物备用 吞咽造影体位准备吞咽造影体位准备（2 2）检查时）检查时 进食显影食物进食显影食物 观察

20、并录像观察并录像正位正位侧位侧位 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 （1 1）正位像）正位像: :会厌谷和梨状窝残留会厌谷和梨状窝残留 （2 2）侧位像：吞咽各期异常）侧位像：吞咽各期异常 （3 3）常见的异常表现）常见的异常表现 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 会厌谷会厌谷梨状窦梨状窦喉前庭喉前庭环咽肌环咽肌气管气管 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障

21、碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 （3 3）常见的异常表现）常见的异常表现 滞留滞留(Pooling) (Pooling) 残留残留(Residuals)(Residuals) 溢出溢出(spillage)(spillage) 渗渗漏（漏（PenetrationPenetration） 误吸误吸（aspirationaspiration） 环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) (CP dysfunction) 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）V

22、FSS 环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) (CP dysfunction)会厌谷残留会厌谷残留溢入喉前庭溢入喉前庭环咽肌开放环咽肌开放不完全不完全环咽肌不开放环咽肌不开放误吸误吸 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（二）电视内镜吞咽检查（二）电视内镜吞咽检查（Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS） 录像录像 在直视下观察鼻、上在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况声带等功能状况 了解进食时食物积聚了解进食时食物积聚的位置及状况的位置及状况

23、 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（三）（三）测压检查（测压检查（ManometryManometry） 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（三）（三）测压检查（测压检查（ManometryManometry） 各类型各类型USEUSE压力变化信号图压力变化信号图 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（四）（四） 超声检查（超声检查（UltrasonographyUltrasonography） 优点优点 1. 1.无创性检查无创性检查 2. 2.操作简单，能在床边完成检查操作简单，能在床边完成检查 3.3.生物反馈治疗生物反馈治疗 4.4.超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在其在儿童儿童患者中患者中 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（五）（五）表面肌电图表面肌电图（Surface ElectromyographySurface Electr