级预防班慢性非传染性疾病的预防与控制

1、12目的与要求目的与要求: : 掌握：掌握：慢性病的概念；慢性病的防控管理。慢性病的概念；慢性病的防控管理。熟悉：熟悉：慢性病的三级预防；慢性病的筛查慢性病的三级预防；慢性病的筛查; ;慢慢性病的流行病学特征；性病的流行病学特征；慢性病的危害。慢性病的危害。了解：了解：高血压的预防和控制。高血压的预防和控制。3内容安排内容安排第三节第三节 慢性病的筛查和社区诊断慢性病的筛查和社区诊断第一节第一节 慢性病概述慢性病概述第四节第四节 慢性病的防控管理慢性病的防控管理4第二节第二节 慢性病的三级预防慢性病的三级预防2134Section 1慢性病概述慢性病概述5慢性病与急性传染病的比较慢性病与急性传

2、染病的比较6慢性病的概念慢性病的概念p19871987年，美国慢性病委员会首次提出，具有以下年，美国慢性病委员会首次提出，具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。一种或一种以上的特征的疾病可视为慢性病。 1 1患病时间是长期的；患病时间是长期的； 2 2病后常留下功能障碍；病后常留下功能障碍； 3 3疾病的原因常可引起不可逆的病理改变；疾病的原因常可引起不可逆的病理改变； 4 4因病情不同，需要不同的医疗处理；因病情不同，需要不同的医疗处理； 5 5因病情差异需要不同的康复训练。因病情差异需要不同的康复训练。7符合慢性病特征的疾病包括：符合慢性病特征的疾病包括：心脑血管疾病，如高血压、

3、冠心病；心脑血管疾病，如高血压、冠心病；恶性肿瘤，如胃癌；恶性肿瘤，如胃癌；代谢性疾病，如糖尿病；代谢性疾病，如糖尿病；慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；心理异常和精神病，如抑郁症；心理异常和精神病，如抑郁症；慢性肝、肾疾病，如肝硬化；慢性肝、肾疾病，如肝硬化；其他各种器官的慢性、不可逆性损害。其他各种器官的慢性、不可逆性损害。 8 通常所说的慢性病主要指心脏病、脑血管病、通常所说的慢性病主要指心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡率和高致残率的恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡率和高致残率的慢性非传染性流行病，因此又称为慢性非传染性疾慢性非传染性流行病

4、，因此又称为慢性非传染性疾病病（chronic non-communicable diseases）。慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病9慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p时间分布时间分布p地区分布地区分布p人群分布人群分布p病种构成病种构成p慢病自然史慢病自然史p危险因素危险因素10慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p时间分布时间分布n近近50年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居例不断增加。慢性病人数不断增加，患病率高居不下。不下。11慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的地区分布慢性病

5、的地区分布l2008年的国家卫生服务调查结果表明，城市地区慢年的国家卫生服务调查结果表明，城市地区慢性病患病率为性病患病率为28.3，比农村高，比农村高65.4%，慢性病患，慢性病患病率随城市规模的增大而增高，农村地区从东到西病率随城市规模的增大而增高，农村地区从东到西逐步下降且差异程度有增大的趋势，一类农村的慢逐步下降且差异程度有增大的趋势，一类农村的慢性病患病率最高，四类农村最低。性病患病率最高，四类农村最低。 12慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的人群分布（慢性病的人群分布（2008年）年） 女性慢性病患病率高于男性，男性患病率女性慢性病患病率高于男性，男性患病率17.7

6、(城市城市26.6，农村，农村14.7)，女性患病率，女性患病率22.2(城市城市29.9，农村农村19.4%)；慢性病患病率随年龄的上升而增高；慢性病患病率随年龄的上升而增高；545岁年龄段农村居民慢性病患病率高于城市，岁年龄段农村居民慢性病患病率高于城市，45岁及岁及以上年龄段城市居民慢性病患病率高于农村；以上年龄段城市居民慢性病患病率高于农村；年龄组越高，城市与农村慢性病患病率的差距越大。年龄组越高，城市与农村慢性病患病率的差距越大。13慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的病种构成慢性病的病种构成 l2008年的国家卫生服务调查结果显示，我国居民患年的国家卫生服务调查结果显

7、示，我国居民患病率居前五位的慢性病依次为：高血压、心脏病、病率居前五位的慢性病依次为：高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎，占慢性病患病总胃炎、类关节炎和慢性支气管炎，占慢性病患病总数的数的48.3%。14慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的疾病自然史慢性病的疾病自然史无危险阶段；无危险阶段；出现危险因素；出现危险因素；致病因素出现；致病因素出现；症状出现；症状出现；体征出现；体征出现；劳动力丧失。劳动力丧失。15慢性病的流行病学特征慢性病的流行病学特征p慢性病的危险因素：慢性病的危险因素：环境危险因素；环境危险因素；心理、行为危险因素；心理、行为危险因素；生物遗传危险因

8、素；生物遗传危险因素；医疗卫生服务中的危险因素。医疗卫生服务中的危险因素。 16心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤 COPD/ COPD/肺气肿肺气肿终点终点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/超重超重 糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮食饮食 饮酒饮酒 体育活动体育活动不能改变的因素不能改变的因素年龄性别年龄性别 基因基因 社会经济因素社会经济因素文化文化 & 环境条件环境条件17慢性病的社会危害慢性病的社会危害我国每天约我国每天约2000

9、020000人死于营养不平衡导致的慢病，占全部死亡人死于营养不平衡导致的慢病，占全部死亡的的70%70%以上。慢病的发展趋势非常严峻，十年中，糖尿病患病以上。慢病的发展趋势非常严峻，十年中，糖尿病患病率上升了率上升了305%305%，高血压上升了，高血压上升了176%176%，脑血管病上升了，脑血管病上升了106%106%，冠，冠心病、肿瘤上升了心病、肿瘤上升了60%60%。将各种因素、各种慢病不完全统计，。将各种因素、各种慢病不完全统计，至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。至少有七八亿人，几乎占我们人口的一半。发病率发病率高高致残率致残率高高死亡率死亡率高高疾病负担疾病负担重重1819视视

10、 网网 膜膜 病病 变变神神 经经 病病 变变糖尿病并发症糖尿病并发症30%-40% 60%-70% 90% 40%-50%70%-80%10年年20年年10年年15年年5年年 糖尿病发病后糖尿病发病后1010年，有年，有30%-40%30%-40%的患者至少会发生一种并发症。青年的患者至少会发生一种并发症。青年期发病的糖尿病患者到期发病的糖尿病患者到5050岁时有岁时有40%40%发展为严重肾病，需要血液透析和肾发展为严重肾病，需要血液透析和肾移植，否则只能坐待死亡。我国每年死于高血压并发症在移植，否则只能坐待死亡。我国每年死于高血压并发症在150150万人以上，万人以上，致残人数达百万之多

11、。致残人数达百万之多。 10%严重损失严重损失2%失明失明15年后年后慢 病 的 致 残 率 高20心脑血管疾病：心脑血管疾病： 心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病死亡率高世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资21慢性病对全球健康的威胁2223 1997年美国糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误年美国糖尿病的直接费用（医疗支出）和间接支出（误工、劳动力损失）是工、劳动力损失）是951亿美元亿美元，而，而2002年用在糖尿病这上面直年用在糖尿病这上面直接和间接的支出是接和间接的

12、支出是1320亿亿，而且还在继续上升，到，而且还在继续上升，到2020年的时年的时候，用于糖尿病的支出会增加到候，用于糖尿病的支出会增加到1920亿美元亿美元。 2009年世界卫生报告显示，慢病导致了年世界卫生报告显示，慢病导致了45.9%的全球疾病负的全球疾病负担，而中国已达到担，而中国已达到60%以上，慢性非传染疾病是今后我国居民以上，慢性非传染疾病是今后我国居民主要疾病负担。主要疾病负担。国际慢病负担情况国际慢病负担情况241993200520093.5334万亿元18.3868万亿元34.0507万亿元GDP增速增速卫生总费用增速卫生总费用增速每年增长每年增长9%9%左右左右 卫生总费

13、用卫生总费用11.3%11.3%，医，医疗费用疗费用12.9%12.9%。经济收入增长与慢病增长状况经济收入增长与慢病增长状况25 当一个城市或国家当一个城市或国家60岁以上人口所占比岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的重达到或超过总人口数的10%,或者或者65岁岁以上人口达到或超过总人口数的以上人口达到或超过总人口数的7%人口老龄化人口老龄化 行为生活方式行为生活方式环境环境 如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。及关注自己健康等增多。 工业化和城市化，是的生态环

14、境改变，工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。的破坏。慢性病上升的主要原因慢性病上升的主要原因26慢性病的三级预防慢性病的三级预防Section 227全球慢性病预防控制目标全球慢性病预防控制目标 在未来的在未来的1010年里，通过努力每年减少年里，通过努力每年减少2%2%的慢性病死亡率；的慢性病死亡率； 从科学的角度讲，这是可以实现的从科学的角度讲，这是可以实现的。28三级预防策略及体系三级预防策略及体系病因病因预防预防临床临床前期前期预防预防临床临床预防预防29慢性病的三级预防慢性病的三级预防 三级预防属于综合性预

15、防保健，涉及预防、医三级预防属于综合性预防保健，涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科协同分担完成。协同分担完成。 慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括慢性病的预防不仅仅是阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度的减少疾病疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度的减少疾病造成的损害。造成的损害。30一、一级预防一、一级预防 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 高危策略高

16、危策略high risk strategy :-高危人群的重点预防高危人群的重点预防全人群策略全人群策略population strategy : -全人群的普遍预防全人群的普遍预防 双向策略（双向策略（two pronged strategy)无病防病无病防病特异性和非特异性的疾病预防特异性和非特异性的疾病预防。31一级预防的目的和具体内容一级预防的目的和具体内容保护环境保护环境 改善居住条件改善居住条件针对危险因素进行健康教育和干预针对危险因素进行健康教育和干预中老年精神心理卫生指导中老年精神心理卫生指导适度体力运动控制超重适度体力运动控制超重普及科学营养膳食普及科学营养膳食认识和收集慢性

17、病危险因素认识和收集慢性病危险因素开展中老年保健和妇幼保健开展中老年保健和妇幼保健消除危险因素消除危险因素预防疾病预防疾病 促进健康促进健康32二、二级预防二、二级预防 又称发病前期的预防，在临床前期，为了又称发病前期的预防，在临床前期，为了阻止或延缓疾病的发展而采用的措施，目的是阻止或延缓疾病的发展而采用的措施，目的是阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度和防止并发症的发生。度和防止并发症的发生。 33二级预防的基本策略二级预防的基本策略 三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）二级预防二级预防早期发现早期发现早期诊

18、断早期诊断早期治疗早期治疗 向群众宣传慢性病防治知识和有病早治向群众宣传慢性病防治知识和有病早治的好处的好处 提高医务人员对慢性病三早的业务水平提高医务人员对慢性病三早的业务水平开发适宜慢性病筛查的检测技术开发适宜慢性病筛查的检测技术34三、慢病的三级预防三、慢病的三级预防 发病期（临床期）的预防，为了减少疾病的发病期（临床期）的预防，为了减少疾病的危害而采用取的措施。目的是防止伤残和促进功危害而采用取的措施。目的是防止伤残和促进功能恢复，延长寿命，提高生命质量。能恢复，延长寿命，提高生命质量。慢性病慢性病三级预防三级预防.住院治疗（对症治疗）住院治疗（对症治疗）社区家庭康复（康复治疗）社区家

19、庭康复（康复治疗）35残疾期残疾期一级预防一级预防 二级预防二级预防健康促进健康促进健康教育健康教育合理营养合理营养良好行为方式良好行为方式婚姻性教育婚姻性教育保护环境保护环境适度体育运动适度体育运动定期体检定期体检特殊保护特殊保护预防接种预防接种培养习惯培养习惯改进环境改进环境避免职业伤害避免职业伤害预防伤害预防伤害特殊营养特殊营养早期发现早期发现早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗（早期隔离）（早期隔离）（早期报告）（早期报告）病例发现病例发现筛查筛查特殊体检特殊体检治疗疾病治疗疾病避免蔓延避免蔓延避免并发症避免并发症缩短残疾期缩短残疾期防止病残防止病残积极治疗积极治疗遏止疾病恶化遏止疾病恶化

20、避免并发症避免并发症恢复丧失功能恢复丧失功能力争残而不废力争残而不废限制残疾限制残疾避免死亡避免死亡终末期照顾终末期照顾康复治疗康复治疗 残疾就业残疾就业长期照顾长期照顾心理康复心理康复生理康复生理康复社区康复社区康复三级预防三级预防易感受期易感受期临床前期临床前期症候前期症候前期临床期临床期死亡死亡36Section 3慢性病的筛查慢性病的筛查37一、筛查的概念一、筛查的概念(screening)l通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来健康的人，同那些可能无病的人区分开来。（。（1951年，美年

21、，美国慢性病委员会提出）国慢性病委员会提出）l筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。病人采取必要的措施。38诊断试验诊断试验p评价某种疾病诊断方法的临床试验。评价某种疾病诊断方法的临床试验。p诊断试验的用途：诊断试验的用途：l诊断疾病诊断疾病l筛选无症状的病人筛选无症状的病人l判断疾病的严重程度判断疾病的严重程度l估计疾病临床过程及预后估计疾病临床过程及预后l估计对治疗的反应估计对治疗的反应l判断治疗效果判断治疗效

22、果39筛查的目的筛查的目的l早期发现可疑患者早期发现可疑患者，以便早期诊断和早期治疗，提高治愈，以便早期诊断和早期治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防，如糖尿病、宫颈癌、乳腺癌的率，实现疾病的二级预防，如糖尿病、宫颈癌、乳腺癌的筛查；筛查；l发现某种疾病的高危人群，发现某种疾病的高危人群，以便实施相应的干预措施，降以便实施相应的干预措施，降低疾病发病率，预防疾病发生，促进群体健康，如筛查高低疾病发病率，预防疾病发生，促进群体健康，如筛查高血压预防脑卒中，筛查高胆固醇血症预防冠心病；血压预防脑卒中，筛查高胆固醇血症预防冠心病；l在一些在一些特殊人群和职业人群特殊人群和职业人群中探查和控制传染源，

23、发现隐中探查和控制传染源，发现隐性感染者，以保护人群的大多数免受伤害和影响。性感染者，以保护人群的大多数免受伤害和影响。40筛查的原则筛查的原则l本地区危害较大的慢性病；本地区危害较大的慢性病；l选择高危人群为重点进行筛查；选择高危人群为重点进行筛查；l所筛查的疾病在无症状期诊治可有效降低发病率和死亡率；所筛查的疾病在无症状期诊治可有效降低发病率和死亡率；l所筛查的疾病在无症状期治疗可有更好的效果；所筛查的疾病在无症状期治疗可有更好的效果；l尽可能采用安全价廉的无创伤检查方法；尽可能采用安全价廉的无创伤检查方法；l筛查试验应符合安全、快速、简便、准确、可靠、可行、筛查试验应符合安全、快速、简便

24、、准确、可靠、可行、经济及群众易于接受的标准。经济及群众易于接受的标准。41筛查的分类筛查的分类l根据筛查对象的范围根据筛查对象的范围:整群筛查整群筛查选择性筛查选择性筛查l根据筛查的目的根据筛查的目的:治疗性筛查治疗性筛查预防性筛查预防性筛查42二、慢性病筛查的主要内容二、慢性病筛查的主要内容(一一)个人健康史个人健康史(二二)体格检查体格检查l测量血压测量血压 l测量体重和身高测量体重和身高l皮肤检查皮肤检查 l乳腺检查乳腺检查 l睾丸检查睾丸检查 l直肠检查直肠检查(三三)实验室检查实验室检查43 筛查筛查三、周期性健康体检三、周期性健康体检内容（项目）固定内容（项目）固定针对性不强针对

25、性不强总体效益并不理想总体效益并不理想推荐推荐1.1.冠心病冠心病 2.2.脑血管疾病脑血管疾病 3.3.高血压高血压 4.4.胆固醇血症胆固醇血症 5.5.肝癌肝癌 6.6.直肠结肠癌直肠结肠癌 7.7.肺结核肺结核 8.8.糖尿病糖尿病 9.9.吸烟吸烟 10.10.体力活动不够体力活动不够体检体检周期性的健康检查周期性的健康检查按年龄、性别和按年龄、性别和可能的健康问题可能的健康问题而设计的个性化而设计的个性化的健康检查。的健康检查。44四、筛查异常结果的处理四、筛查异常结果的处理l采取健康教育、医学咨询和进一步诊断、治疗采取健康教育、医学咨询和进一步诊断、治疗达到临床预防的目的。达到临

26、床预防的目的。45异常结果的异常结果的 处理原则处理原则1.提供包括生物、心提供包括生物、心理和社会适应能力方理和社会适应能力方面的全面咨询和支持。面的全面咨询和支持。5、实施临、实施临床预防项目床预防项目4、分发健康教育、分发健康教育资料，使人群了资料，使人群了解筛查意义、必解筛查意义、必要性和重要性要性和重要性3、列入随、列入随访访2、根据需、根据需要和可能选要和可能选择进一步的择进一步的筛查，特别筛查，特别是实验室和是实验室和仪器检查。仪器检查。异常结果的处理原则异常结果的处理原则46Section 4慢性病的防控管理慢性病的防控管理47慢性病的防控管理l为了应对慢性病所带来的持续加重的

27、疾病负担，世界卫生为了应对慢性病所带来的持续加重的疾病负担，世界卫生组织制定了预防和控制慢性非传染性疾病的全球战略，组织制定了预防和控制慢性非传染性疾病的全球战略，明确了慢性病防控战略的明确了慢性病防控战略的总目标：减少过早死亡和改善生总目标：减少过早死亡和改善生活质量活质量;l具体目标：具体目标：绘制慢性病的现况流行图，分析社会、经济绘制慢性病的现况流行图，分析社会、经济等影响因素，为政策、规划、立法等提供依据；减少个等影响因素，为政策、规划、立法等提供依据；减少个人和人群的慢性病危险因素的暴露水平；制定成本效益人和人群的慢性病危险因素的暴露水平；制定成本效益好的慢性病干预措施，加强慢性病患

28、者保健。好的慢性病干预措施，加强慢性病患者保健。48一、慢性病监测一、慢性病监测l慢性病危险因素监测慢性病危险因素监测 l慢性病发病或患病监测慢性病发病或患病监测l死因监测死因监测 行为危险因素：吸烟、饮酒、膳食、行为危险因素：吸烟、饮酒、膳食、身体活动等；身体测量和生化指标：身体活动等；身体测量和生化指标：身高、体重、腰围、血压、血糖、血身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等；社会决定因素：社会、经济、脂等；社会决定因素：社会、经济、文化等。文化等。发病登记：以肿瘤、脑卒中、发病登记：以肿瘤、脑卒中、心肌梗死等为主；患病监测：心肌梗死等为主；患病监测：以糖尿病、高血压等为主。以糖尿病、高血压等

29、为主。各级各类医院和基层医疗卫生机构均各级各类医院和基层医疗卫生机构均为死因监测工作的责任报告单位。为死因监测工作的责任报告单位。49二、慢性病危险因素干预二、慢性病危险因素干预l1培养健康生活方式培养健康生活方式l2烟草控制烟草控制 l3合理膳食合理膳食l4身体活动促进身体活动促进l5减少有害饮酒减少有害饮酒505152三、慢性病高危人群管理三、慢性病高危人群管理(一一)高风险个体的发现高风险个体的发现血压水平为血压水平为130139/8589mmHg;现在吸烟者；现在吸烟者；空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mm

30、ol/L；男性腰围男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85cm。53三、慢性病高危人群管理三、慢性病高危人群管理(二二)高风险人群的健康管理高风险人群的健康管理l1.动态监测危险因素指标变化动态监测危险因素指标变化l2.生活方式自我调整和强化干预生活方式自我调整和强化干预 l3.控制其他并存的疾病或危险控制其他并存的疾病或危险 步骤：确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、步骤：确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况；分析控制各种危险因素对预防慢性病态度和行为改变状况；分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议；结合实际情况，综合考虑作用的大小

31、，提出循证医学建议；结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险因素控制优先顺各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；创造方便的危险因素监测、咨询序、阶段目标和干预计划；创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织；结合经常性的监测与评价，配合，积极参与有关活动组织；结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。适时调整干预策略和措施。54四、慢性病病人管理四、慢性病病人管理l早发现早发现 l随访随访 l自我管理支持自我

32、管理支持早期发现和管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病早期发现和管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者，是提高慢性病知晓率、治疗率和控制率的重要患者，是提高慢性病知晓率、治疗率和控制率的重要前提。前提。内容：了解患者病情及危险因素信息，相关指标及治内容：了解患者病情及危险因素信息，相关指标及治疗随访情况；评价治疗情况；开展非药物治疗，包疗随访情况；评价治疗情况；开展非药物治疗，包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗等；指导合理用药、括饮食治疗、运动治疗和心理治疗等；指导合理用药、定期复查；健康教育和患者自我管理。定期复查；健康教育和患者自我管理。为患者提供信息；传授患者保健康复的技能；为患者提供信

33、息；传授患者保健康复的技能；鼓励患者选择健康生活方式；训练患者解决问题的鼓励患者选择健康生活方式；训练患者解决问题的技能；帮助因慢性病而受情感影响的患者；提供技能；帮助因慢性病而受情感影响的患者；提供规律而持续的跟踪随访；鼓励病人积极参与疾病的规律而持续的跟踪随访；鼓励病人积极参与疾病的控制。控制。55五、高血压患者管理五、高血压患者管理(一一)高血压筛查高血压筛查(二二)高血压患者随访高血压患者随访(三三)高血压患者管理评价指标高血压患者管理评价指标56(三三)高血压患者管理评价指标高血压患者管理评价指标l高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖年内已管理高血压人数

34、年内辖区内高血压患者总人数区内高血压患者总人数100。 l高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数人数年内管理高血压患者人数100。l管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数已管理最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数的高血压人数100。l管理人群规律服药率管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数已管理最近一次随访规律服药人数已管理的高血压人数的高血压人数100。l管理人群遵医良好率管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数已管理最近一次随访遵医良好人数已管理的高血压人数的高血压人数100%。57Case:芬兰北卡：芬兰北卡：1970s,1970s, 人们经济水平不高，但心脑血人们经济