布鲁氏菌病病历

1、2012-07-24 9:30首次病程记录XXX男，49岁，主因“间断发热伴关节疼痛一月，加重一周”门诊以“布 鲁氏菌病”收入院。一、病例特点：1、患者为男性，从事牧羊工作，其养殖的羊有流产现象，为布鲁氏菌病 易感人群。2、 一月前患者无明显诱因出现畏寒、发热，体温在38.5 C左右，同时伴 有乏力、食欲不振、多汗、游走性关节痛等症状，在当地医院按“上呼吸道感 染”治疗 10天（具体用药不详 ） ，体温有所下降，其余症状缓解不明显， 发热反 复发作，一周前患者再次出现寒战、高热，体温 39.5 C左右，出现双侧睾丸肿 大、疼痛，为明确诊断，急来我院，门诊化验布氏杆菌凝集试验示： 1:800 阳

2、 性，门诊以“布鲁氏菌病”收入院。病程中患者无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐， 无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状，大小便正常，双下肢无水肿。3、查体：体温：39.5 C,血压：130/80mmHg神清语明，皮肤及巩膜无 黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率： 96 次/分， 节律规整， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹平软， 无压痛， 肝脾未触及，移动性浊音阴性，四肢活动灵活，关节无红肿，双侧睾丸肿大， 阴囊水肿，生理反射存在，病理反射未引出。4、 辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800 阳性。二、诊断、诊断依据：布鲁氏菌病并睾丸炎： 1 、患者有病羊接触

3、史，为易感人群； 2、患者有间 断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5 C,双侧睾丸肿大，阴囊水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性。三、鉴别诊断：1、风湿热：为链球菌感染，常有上呼吸道感染表现，患者有不规则发热，关节炎呈游走性、多发性关节炎，以大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。抗“O”试验阳性有助于和布病鉴别。2、伤寒：为伤寒杆菌感染。主要表现为持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征。肥达氏反应有助于和布病鉴 别。四、诊疗计划：1、休息、隔离；2、抗感染、对症治疗；3、完善相关检查，明确合并症及

4、并发症情况；4、积极预防和治疗并发症；5、请上级医生看病人。2012-07-25 8:00患者仍发热，以夜间为着，昨夜最高体温 39.2 C, 口服安瑞克0.2克 后，今晨体温37.8 C,轻度畏寒。乏力明显，食欲欠佳，进食差。多汗，关节 疼痛明显，以膝关节为着。双侧睾丸仍肿大，阴囊水肿无明显变化。查体：体 温：37.8 C,神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻 及干湿性啰音，心率：86次/分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节 无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。今日患者进行各项化验和胸片、心电图、 腹部及睾丸彩超等检查，结果待回报。患者全身症状较重，今日给予地塞米松 1

5、0 毫克入壶静点，控制体温，缓解全身症状及阴囊水肿。 给予六味地黄丸 6克， 一日三次口服，控制多汗症状，余处置同前。XXX2012-07-26 14：00 XXX 主任医师查房记录 汇报病历，询问病情。患者今日自觉症状有所缓解，低热，无畏寒，体 温最高37.6 C。食欲好转，进食后体力及精神状态恢复良好。阴囊水肿减 轻，睾丸疼痛好转。查体：体温：36.8 C,神清语明，全身浅表淋巴结未触 及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率： 86 次分，律整， 无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊水肿。血 常规回报示： WBC 12.6 X 109/L,NE% 80.11%

6、, PLT: 166X 109/L ;肝肾 功能及血离子回报示： ALT：85UL ,AST：65UL ，余未见异常；尿常规 正常;乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗体检测均阴性;心电图、胸部正位片及 肝胆胰脾彩超未见异常;睾丸彩超示： 1 、双侧睾丸弥漫病变, 2、鞘膜腔积 液；XXX主任医师提出确定诊断及依据如下：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史,为易感人群; 2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节 疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状；3、查体：体温：39.5 C,双侧睾丸肿大, 阴囊水肿等阳性体征。 4、布氏杆菌凝集实验示： 1:800阳性； 5、 睾丸彩超示： 1、双侧睾丸弥漫病变,

7、 2、鞘膜腔积液。目前诊断明确,治疗 上同意目前方案, 激素可连用 3 天后停用。 患者肝功能异常考虑和布鲁氏菌 病有关, 因多西环素和利福霉素副作用较大, 均有肝毒性, 注意观察药物的 不良反应,加强护肝,一周后复查肝肾功能及血尿常规。XXXXXX2012-07-28 8:00患者无发热，食欲明显好转，但仍觉乏力。关节疼痛有所缓解，无多汗。 睾丸疼痛有所缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。查体：体温： 36.4 C,神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿性啰音，心率： 80 次分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红 肿，双侧睾丸肿大，阴囊轻度水肿。目前

8、病情明显缓解，治疗有效，今日停用 地塞米松静点，余处置同前。XXX 2012-07-31 8:00 XXX 主治医师查房记录患者无发热、多汗及关节疼痛，食欲良好，轻度乏力，睾丸疼痛缓解，鞘膜腔积液有所减少，精神及睡眠良好。查体：体温：36.3 C,神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率： 84次 分，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，关节无红肿，双侧睾丸肿大，阴囊 轻度水肿。 病情缓解， 治疗有效， 今日复查肝肾功能及血尿常规， 余处置同前。XXX 2012-08-03 8:00患者无不适症状，鞘膜腔积液明显减少，食欲、精神及睡眠良好。查体： 体温：36.3 C,双侧睾丸无肿大，阴囊轻度水肿。血常规回报示：WBC6.3 X109/L,NE% 61% PLT: 160X 109/L ;肝肾功能及血离子回报示： ALT: 35U L ,AST： 30UL ，余未见异常；尿常规正常；应用多西环素和利福霉素抗 感染无明显毒副作用。处置：今日停用护肝药物，余处置同前。XXX2012-08-06 8:00患者无不适症状，食欲、精神及睡眠良好。查体：无明显阳性体征