艾滋病抗病毒治疗课件

1、艾滋病抗病毒治疗chapter艾滋病的抗病毒治疗常德市第一人民医院蔡阳艾滋病抗病毒治疗目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四) 艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗治疗前评估是获得良好疗效的基础艾滋病抗病毒治疗患者一般情况评估艾滋病抗病毒治疗 hiv血清学抗体检测 cd4计数及百分比 血浆hiv rna（病毒载量） hiv耐药检测评估抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染hla b*5701考虑使用阿巴卡韦（abacavir/abc）前受体趋化性/嗜性分析考虑使用ccr5拮抗剂前全血细胞计数和分类肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷

2、酸酶）评估肝脏损伤、肝炎总蛋白/白蛋白在未治疗的hiv感染者中常见总蛋白增加，其来源为继发于b细胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示营养不良或肾病综合征电解质、血尿素氮/肌酐评估肾脏功能；计算gfr快速血脂和血糖尿常规提供蛋白尿，血尿证据推荐的基线相关检测艾滋病抗病毒治疗合并感染及并发症相关检测cmv筛查cmv igg抗体淋病、衣原体、梅毒筛查 naat（nucleic acid amplification test）核酸扩增检测或暴露部位的培养，rpr（快速血浆反应素环状卡片试验）弓形虫感染筛查 弓形虫igg抗体结核分枝杆菌筛查 tst或igra水痘-带状疱疹病毒筛查水痘igg抗体

3、病毒性肝炎筛查hbsag, hbsab, anti-hbc, hcv antibody, hav 或 igg 抗体艾滋病抗病毒治疗其他特定情况下的检测胸片潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比评估治疗前后疾病变化细胞学：pap涂片 宫颈、肛门；异常结果需要随访阴道镜检及肛门镜检疱疹病毒特异抗体筛查（血） hsv-1和hsv-2特异性抗体检测血清睾酮水平疲乏，体重减轻，性欲减低，勃起障碍的男性，或抑郁或骨密度减低者阴道滴虫病所有hiv阳性女性艾滋病抗病毒治疗心理状态评估艾滋病抗病毒治疗目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四) 抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗

4、时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗cd4 计数hiv感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?cipraht001start trial何时开始抗病毒治疗？艾滋病抗病毒治疗各国指南推荐的治疗时机 指南出现艾滋病或hiv相关并发症cd4 500 cells/mm3 dhhs-usa, 2013开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2 international aids society-usa, 2012开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2 british hiv association, 2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3 europ

5、ean aids clinical society, 2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3 world health organization, 2013开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗4延迟治疗5(1) strong strength recommendation based on observational data (a-ii)(2) moderate strength recommendation based on expert opinion (b-iii).(3 ) but treat all hiv+ pregnant women, hbv co-infectio

6、n, hcv co-infection, hivan, hiv related neurocognitive disorders, itp, non-aids cancers and serodiscordant couples (4) individuals with cd4 350 as a priority.(5) but treat all hiv+ pregnant women ,tb co-infection with active disease and hbv co-infection with severe liver disease, and serodiscordant

7、couples 艾滋病抗病毒治疗免费art手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导艾滋病抗病毒治疗新版who指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版) 的比较艾滋病抗病毒治疗启动抗病毒治疗的标准疾病状态中国标准who新标准急性感染期任何cd4水平推荐治疗未提及who分期、期任何cd4水平治疗 强烈推荐who任何分期cd4500/mm3治疗（cd4 350个/mm3者优先治疗，患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）强烈推荐who任何分期任何cd4水平当患者符合以下任何一种情况时：1.合并活动性结核；2.合并活动性hbv，需要抗hbv治疗时；3.hiv相关肾病疾病；4.妊娠；5.配偶或固定性伴

8、中hiv阳性的一方。治疗（患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）以下情况之一，强烈推荐治疗1.合并活动性结核的hiv感染者；2.合并hbv同时有严重慢性肝病证据的hiv感染者；3.所有hiv感染的孕妇和提供母乳喂养的女性，三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗；4.性伴或配偶中hiv阳性一方。艾滋病抗病毒治疗早期治疗的益处艾滋病抗病毒治疗date of download: 8/25/2012copyright the american college of physicians. all rights reserved.from: li

9、fe expectancy of persons receiving combination antiretroviral therapy in low-income countries: a cohort analysis from ugandaann intern med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达 (n=22,315)平均寿命30年cd4 150 = 40 years接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在cd4150 cells时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达

10、的研究艾滋病抗病毒治疗目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四) 抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)艾滋病抗病毒治疗常用抗病毒药物分类及作用机制艾滋病抗病毒治疗核苷类反转录酶抑制剂（nrtis）单药:、司他夫定 (d4t) 、恩曲他滨 (ftc)合剂：双汰芝(azt +3tc) 、 三协维(azt + 3tc +abc) 、 epzicom(abc+3tc)、 atripla(tdf + efv + ftc) 、complera(tdf + rpv + ftc) 、stribild (tdf +evg + cobi + ftc) 、truvada(

11、tdf + ftc)注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4t）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（ddi）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合艾滋病抗病毒治疗300 mg片剂150, 200, 250 mg 片剂40 mg/g 口服粉剂300 mg 每日1次无需同餐服用口服粉剂勿与液体混合17小时/60小时100 mg 胶囊、片剂300 mg 片剂10 mg/ml 口服液10 mg/ml 静脉300 mg 每日2次无需与餐同服1.1小时/7小时300 mg 片剂20 mg/ml 口服液300 mg每日两次或600mg每日一次无需同餐

12、服用1.5小时/12-26小时150 mg 和300 mg 片剂10 mg/ml 口服液150 mg 每日2次或300 mg 每日1次无需同餐服用5-7小时/18-22小时我国主要推荐使用的nrtis艾滋病抗病毒治疗非核苷类反转录酶抑制剂注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合艾滋病抗病毒治疗50 ,200 mg 胶囊600 mg 片剂600 mg 每日1次，睡前服用空腹服用以减少副反应40-55小时200 mg 片剂10 mg/ml 口服液400 mg xr缓释片剂200 mg 每日1次，14天（导入期）；然后，200 mg每日2次或400 mg (viramune xr片剂) 每日1次，

13、无需同餐服用。如停药超过7天，应重复导入期轻至中度皮疹者，可延长导入期至皮疹消失，但不要超过28天25-30小时我国主要推荐使用的nnrtis艾滋病抗病毒治疗蛋白酶抑制剂（pis）合剂：注：为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合艾滋病抗病毒治疗我国主要推荐使用的pis片剂:lpv 200 mg +rtv 50 mg,或lpv 100 mg +rtv 25 mg口服液:每5 ml含lpv 400 mg +rtv 100 mg口服液含42%酒精lpv/r 400 mg/100 mg 每日2次或lpv/r 800 mg/200 mg 每日1次每日1次剂量不推荐使用于超过3个以上lpv相关突变者，孕妇

14、，或正在服用efv, nvp, fpv,nfv, 卡马西平，苯妥英或苯巴比妥患者；与efv或nvp合用 :lpv/r 600 mg/150 mg 片剂(3片),每日2次或lpv/r 500 mg/125 mg 片剂每日2次（使用2 片lpv/r 200 mg/50 mg 片剂 +1片 lpv/r 100 mg/25 mg 片剂）或lpv/r 533 mg/133 mg 口服液每日2次片剂:无需同餐服用口服液与食物同服5-6小时艾滋病抗病毒治疗单药：dolutegravir (dtg)、 elvitegravir(evg)、拉替拉韦(ral)合剂： stribild (evg+cobi/tdf/

15、ftc)整合酶抑制剂艾滋病抗病毒治疗融合抑制剂：注射用恩福韦肽 (t20)ccr5 受体拮抗剂：马拉韦罗 (mvc)融合抑制剂和ccr5 受体拮抗剂艾滋病抗病毒治疗tdf（或azt）+3tc+efv（或nvp）首选方案： tdf+3tc+efv备选药物： azt、 nvp替诺福韦：300mg，每天一次； 齐多夫定：300mg，每天两次； 3tc：300mg，每天一次； 依非韦伦：600mg，每晚一次； 奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg， 每天一次，之后200mg， 每天两次2012年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案艾滋病抗病毒治疗一线nrti突变对选择二线nrti的影响耐药

16、活性药物3tc, ftc, zdv, d4t abc, ddl, tdf ?abc, ?ddl, ?tdfzdv, d4t3tc, ftccozzi-lepri a, et al. antiviral therapy 2005; 10: 791-802johnson v, et al. topics in hiv medicine 2007; 15:119-125azt/d4t/3tcabc/3tctdf/3tc耐药耐药活性药物活性药物m184v+ tamsm184v+ l74vm184v+ k65r突变突变突变28艾滋病抗病毒治疗tdf对二线方案的保护艾滋病抗病毒治疗一线方案应用注意事项（1

17、）艾滋病抗病毒治疗对以下人群应避免使用：基线cd4+t淋巴细胞400/mm3的男性和基线cd4+t淋巴细胞计数250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时alt或ast水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。一线方案应用注意事项（2）奈韦拉平艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗结核病,乙型,丙型肝炎chapter艾滋病抗病毒治疗(一

18、)(二)(三)(四)结核病相关性免疫重建炎性综合征目录艾滋病抗病毒治疗结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战尽管dots使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(directly observed therapy shortcourse，dots)艾滋病抗病毒治疗虽然，haart使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在aids患者中依然普遍存在中 国 的 特 点确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多部分患者由于依从性、药物毒副作用和hiv耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想前言艾

19、滋病抗病毒治疗结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一：艾滋病病情加重的因子之一：结核病发病的独立危险因素前言艾滋病患者艾滋病患者合并结核杆菌感染hiv/tb合并感染者年结核发病率= 相互影响7-10%艾滋病抗病毒治疗结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病可在内危及生命tbhivwho最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染艾滋病抗病毒治疗1艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言患者药物负担重、药物毒副作用叠加、依从性差3会出现结合相关性免疫重建炎性综合征4抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用艾滋病抗病毒治疗（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患

20、者抗病毒治疗的时机（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征艾滋病抗病毒治疗艾滋病患者不论cd4+t淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染cd4+t细胞计数艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并结核病的诊断需综合判断艾滋病抗病毒治疗（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病的特点（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征艾滋病抗病毒治疗接受抗结核治疗的患者开始art的最佳时间尚不清楚有助于阻止hiv疾病的进展但 是可能增加药物的不良反应可能增加iris的发生机率严重时需要停止抗病毒和结核病治疗早期推迟治疗有助于降低iris的发生率提高患者服用的依从性但是有可能增加患者病死率抗结核治疗后多久再给予抗病

21、毒治疗多年来没有明确的说法通常建议先抗结核病治疗一段时间再抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗时机的研究进展以往认为cd4+t淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于350个/mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期生存期早期治疗各国的抗病毒指南建议：对于hiv/tb合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗美国dhhs艾滋病抗病毒治疗指南(2013)50个/mm350/个mm3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗

22、如病情较轻，应在抗结核24周后（最迟812周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核24周内抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗美国dhhs艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：应在tb耐药性得到确认后的24周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间艾滋病抗病毒治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）cd4+t细胞计数 500合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（三）艾滋病合

23、并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病抗病毒治疗利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药最强的肝脏p450酶诱导剂诱导作用明显低于利福平主要包括药物合用与核苷类反转录酶抑制剂（nrtis）合用efv或或pis (lpv/r)450mg150mg艾滋病抗病毒治疗 药物代谢变化利福平是肝脏p450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，布丁减量，0.15,qd. (0.15,qd. (一天一次）一天一次）结核治疗不主张结核治疗不主张: :

24、隔日疗法（不论隔日疗法（不论cd4cd4水平高低水平高低) )利福平也是ugt1a1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经ugt1a1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除 ，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800mg q12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变艾滋病抗病毒治疗推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案齐多夫定(替诺福韦)替诺福韦/恩曲他滨拉米夫定使用利福布汀抗结核治疗+蛋白酶抑制剂(pi) 治疗方案抗结核治疗抗病毒治疗对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价必要时应调整抗病毒治疗方案艾滋病抗病毒治疗如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联

25、用时，利福布汀的剂量应该增加（0.450.6g/d）注意事项tbhiv应注意药物间who抗病毒指南:选择含的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理haart艾滋病抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病抗病毒治疗艾滋病患者出现结核病iris可造成严重后果接受haart时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于haart后的13月）在haart前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病iris的发生hiv/tb合并感染者iris发生的比例艾滋病抗病毒治疗tb-iris的预防开始抗

26、病毒治疗已完成结核强化期的治疗iris威胁小hiv对病人的威胁更大对于某些病例+: 应密切注意临床表现艾滋病抗病毒治疗tb-iris的治疗轻重iris一般都有自限性艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗乙型,丙型肝炎chapter艾滋病抗病毒治疗二三目录艾滋病抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗 急性 hcv感染 慢性hcv感染60%-85%清除15%- 40% 硬化10% -15%稳定85% - 90% 肝癌，肝衰 25% (总感染人数的2% - 4%) hcv感染自然史慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1levine ra, et al. clin g

27、astroenterol hepatol. 2006;4:1271-1277. 2. kenny-walsh e. n engl j med. 1999;340:1228-1233. 3 wiese m, et al. hepatology. 2000;32:91-96. 4. wiese m, et al j hepatol. 2005;43:590-598. 5. vogt m, et al. n engl j med. 1999;341:866-870. 6. tong mj, et al. n engl j med. 1995;332:1463-1466. 7. yano m, et

28、al. hepatology. 1996;23:1334-1340. 8. benhamou y, et al. hepatology. 1999;30:1054-1058. 9. poynard t, et al. lancet. 1997;349:825-832. 10. harris dr, et al. ann intern med. 2001;134:120-124. 11. powell ee, et al. hepatology. 2005;42:5-13. thomas dl, et al. clin liver dis. 2005;9:383-398 strader db,

29、et al. eur j gastroenterol hepatol. 1996;8:324-328. seeff lb, et al. hepatology. 2002;36(suppl):s1-s2. seeff lb, et al. hepatology. 2002;36(suppl):s35-s46. liang tj, et al. ann intern med. 2000;132:296-305. fattovich g, et al. gastroenterology. 1997;112:463-472, available at:

30、/2002/2002hepatitisc2002116html. accessed april 10, 2007艾滋病抗病毒治疗hcvhiv抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加hcv病毒载量hiv对hcv的影响母婴传播几率增高加快hcv相关肝脏疾病的进展艾滋病抗病毒治疗hiv/hcv合并感染，hcv抗体阳转时间延长(假阴性,延误丙肝诊断)中位hcv rna（+）至ab（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90% 12个月后的抗体阳性率：95%thomson e, et al. aids 2009; 23: 89-93艾滋病抗病毒治疗hcv

31、清除能力下降150名hiv（+）的hcv急性感染者（中位cd4：550）第12周，23人（15%）hcv rna阴转与cd4计数、基线hcv rna和alt峰值相关12周后，18人hcv rna再次阳转第48周，仅有5人（3%）hcv rna阴性aswad a, et al. eacs conference 2007.艾滋病抗病毒治疗deng lp, gui xe, zhang yx, gao sc, yang rr. impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis c virus infe

32、ction: a meta-analysis. world j gastroenterol. 2009 feb 28;15(8):996-1003.hiv感染者hcv进展总风险高hiv感染者hcv进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是hcv单纯感染的3.4倍艾滋病抗病毒治疗weber r, sabin ca, friis-moller n, reiss p, el sadr wm, kirk o, et al. liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the d:a:d s

33、tudy. arch intern med 2006;166:16321641 d:a:d研究：在对23441名hiv感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。hiv感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高艾滋病抗病毒治疗 hcv是否加快hiv疾病进展还不清楚hiv/hcv共感染的免疫功能重建较差hcv对hiv的影响共感染者art药物相关肝毒性发生率高 艾滋病抗病毒治疗hiv/hcv共感染对haart疗效无影响国家十五攻关课题研究结果艾滋病抗病毒治疗增加art肝毒性的风险omland lh, et al. impact of hepatitis b virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in hiv-infected individuals: a natio