煤炭生产许可证年检申请表(2011)

1、煤炭生产许可证年检申请表（井 工 矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产 许可证编号有效期限年 月至年 月米 矿 许可证编号有效期限年 月至年 月安全生产 许可证编号有效期限年 月至年 月矿长 资格证矿长发证发证年 月曰特种作 业人员 持证 情况冈位瓦检员安机关 女检员放炮员时间 绞车司机米煤机 司机电钳工在岗 人数持证 人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力上年度实际（力吨/ 煤炭资 源利用 情况年采区回采率（%）设计、/. 11 一 / 产里（丿J吨）上年度实际开米行为（有或无）超

2、层超深越界承包转包租赁开米开米开米调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图米掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升 设备（填 写有效 或无效）是否疋期进仃技术性能测试（）防止过卷装置（）防止过速装置（）限速装置（）闸间隙保护装置（）松绳保护装置（）满仓保护装置（）过负荷和欠压保护装置（）深度指示器失效保护装置（）减速功能保护装置（）各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（

3、2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（三）矿井通风系统自检人员签名：（）系统是或否）完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立 通风系统（）（2）实现机 械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（）风量满足生产需要（）咼瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（） 疏水、防水和排水系统（）井下排 水（是或否）排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检

4、人员签名：（1）双回路（是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关 接线和电 器状况（是 或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 或发电机向井下供电（）1 Uj M LI1J 7T 11八 i U ）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）三大 保护是否齐全、可靠（）四、生态环境保护自检人签名：（一）污染 物排放达标 情况（以当 年监测报告 或统计数据 为准）锅炉、窑炉排放污染 物符合排放标准情况（按台计）烟尘达标率（%）S02达标 率 （%）矿井水外排达标率矿井水综合利用率（%）工业

5、广场厂界噪声 达标（是、否）风井场地厂界噪声 达标（是、否）煤矸石储存符合 标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地 破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境 污染治理设 施运行及基 础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数清洁生产（是、否）（%）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年 建设项目环 境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门 负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年 月曰年 月曰年 月曰自查评定等级（2）合格（）基本合格（）不合格（）六、煤矿企业（分公