56-短节段通用脊柱系统内固定加伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折三院蒋国强

1、短节段通用脊柱系统内固定加伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折宁波大学医学院附属医院 脊柱外一科蒋国强 岳兵 卢斌 罗科锋 陆继业 王如林 乐增年 韩成钢 【摘要】 目的 探讨应用短节段通用脊柱系统（USS）骨折内固定系统及伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折的临床疗效。方法 对40例急性单节段胸腰椎不稳定骨折行后路短节段USS骨折内固定系统及伤椎内植骨，对患者手术前后的椎体高度、Cobbs 角进行比较，观察术后1年内固定材料有无松动、断裂，椎体内及椎板间融合情况，神经功能恢复情况。结果 40 例患者术后1周、1年伤椎前后缘高度比值、Cobbs角较术前均明显改善，差异有统计学意义（P0.05），术后1周与

2、1年上述指标比较差异均无统计学意义（P0.05），术后1年复查未见内固定物松动、断裂，椎体内及椎板间均达到骨性融合，有5例神经功能较术前好转。 结论 短节段USS骨折内固定系统及伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折，椎体内及椎板间植骨融合率高，能有效防止术后矫正丢失及内固定失败。【关键词】 胸腰椎不稳定骨折；短节段USS内固定；伤椎内植骨Treatment of thoracolumbar fractures with short-segmental fixation using Universal Spine SystemJIANG Guo-qiang,YUE Bing,LU Bin,LUO Ke

3、-feng,LU Ji-ye,WANG Ru-lin,LE zeng-nian, HAN Cheng-gang(The Affiliated Hospital Of Ningbo University Medical School Department 1 of spine surgery)Abstract Objective To evaluate the clinical effect of the method in treatment of thoracolumbar unstable fractures with posterior short-segment Universal s

4、pine system(USS) and bone grafted into the fractured vertebra. Method 40 cases of acute and single segmental thoracolumbar unstable fracture were treated by using posterior short-segment USS and grafting bone into the fractured vertebra, then to follow up andcontrast the vertebral height and Cobb an

5、gle pre- and post-operation. We observed the conditions of fixed material, fusion, and recovery of neurological function after 1 year post-op.Results The ratios of vertebral height and Cobbs angle improved obviously after operation, and the data showed there was no statistical significance between 1

6、 week and 1 year post-op. After 1 year post-op,we found that there werent any fixed material loosened or fractrued, bone fused well not only in the vertebra body, but also between the vertebral plates, 5 cases had recovered in neurological function. Conclusions In treatment of thoracolumbar unstable

7、 fractures, the method of using posterior short-segment USS and grafting bone into the fractured vertebra can obtain excellent fusion, maintain the correction effect and prevent internal fixation failure. Key words thoracolumbar unstable fractures; posterior short-segment USS; bone grafted into the

8、fractured vertebra 胸腰椎不稳定骨折常由较大外力（如高处坠落、车祸等）引起胸腰段脊柱的三柱损伤，均需手术治疗纠正后凸和（或）旋转畸形、解除椎管内占位及神经压迫、重建脊柱的稳定性。除少数椎管前方骨碎片占位大于50%的病例需行前路手术，大多数椎管前方占位小于50%的病例采用后路椎弓根螺钉内固定、撑开复位、植骨融合术也可获得满意疗效【1】。但因后路脊柱内固定材料类型尚不统一，有些因设计上的缺陷及使用的不便，增加了手术的节段和时间却未达到良好的复位和稳定效果，所以选择正确的后路脊柱内固定材料，对减少手术的创伤及提高手术疗效非常重要。我院2005 年7月至2010年7月采用后路短节段U

9、SS (Universal spine system)骨折内固定系统及伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折，获得了满意疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组40 例椎管前方骨碎片占位均小于50%。其中男28例，女12 例；年龄2157岁，平均42岁。致伤类型：高处坠落伤22例，重物压砸伤4例，交通事故伤14例。损伤节段：T11 5例，T12 12例，L1 13例，L2 10例。Denis骨折分型，A型4例，B型24例，C型9例，D型2例，E型1例。神经功能评定按ASIA分级方法：A级1例，B级1例，C级2例，D 级6例，E级30例。侧位X光片示伤椎前缘平均高度比值为（63.436.57

10、）%，伤椎后缘高度比值为（86.194.43）%，Cobbs角为11.282.58。（见表1）1.2 手术方法 手术时间为伤后5d 至 10d，平均7d。全麻后取俯卧位，给予体位复位，后正中纵切口暴露伤椎上下共 3 个椎板及关节突关节，于伤椎上下椎体两侧经椎弓根置入螺钉（辛迪思医疗器械公司提供的USS骨折系统），装连接棒再次撑开复位此次复位为二维复位，即通过拉近Schanz钉的较长尾端，通过杠杆作用撑开伤椎前缘,纠正伤椎后凸；再通过纵向撑开连接棒撑开伤椎后缘并拉紧后纵韧带,将突入椎管内的骨块推向前方,使骨块复位并达到间接椎管减压的目的。如椎管前方占位为大于50%的单块骨碎片情况（见图1），则需

11、单侧（必要时双侧）开窗打开椎管，以L形骨凿将骨块打入椎体（见图2）。经伤椎椎弓根通道对伤椎进行椎体内植骨（自体骨/人工骨）填充空洞，平均植骨量46g，再进行椎板间及关节突关节间植骨46 g。常规放置负压引流并逐层缝合切口。手术时间平均90分钟，出血量平均150ml。术后4872h拔引流管，1月后佩戴胸腰外固定支具下床活动，3月后去除支具正常活动。1.3 观察指标 对比患者术前、术后1周、1年伤椎高度、Cobbs角的变化，观察术后1年内固定材料有无松动、断裂，椎体内及椎板间融合情况，神经功能恢复情况。伤椎前（后）缘高度比值分别按伤椎前（后）缘高度与伤椎上、下椎体前（后）缘高度之和的平均值之比乘以

12、100%计算。1.4 统计方法 数据采用 SPSS 17.0统计软件分析。计量资料的数据以均数标准差表示。治疗前后比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果本组患者均手术成功，术后X线示内固定位置良好，伤椎内及椎板间植骨充分（见图3a-e）。术后1周、1年伤椎前后缘高度比值、Cobbs 角较术前均明显改善，差异有统计学意义（P0.05），术后1周与1年上述指标比较差异均无统计学意义（P0.05）（见表1）。所有病例术后1年复查未见内固定物松动、断裂，椎体内及椎板间均达到骨性融合（见图3f-h），神经功能无恶化，ASIA分级 A级1例恢复为B级，B级1例恢复至C级，C级2例中1例

13、恢复至D级，D级6例中2例恢复至E级。3 讨论3.1 胸腰段是脊柱骨折中最易损伤的部位，临床实践中发现即使是爆裂性胸腰椎不稳定骨折，大部分病例表现为椎体的爆裂，而椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。所以大多数椎管前方占位小于50%的病例可采用后路椎弓根螺钉内固定、撑开复位、植骨融合术纠正畸形、解除椎管内占位及神经压迫、重建脊柱的稳定性。另外，虽然前路手术可以取得良好的椎管减压及前路支撑，但由于操作复杂、手术风险较大，对于椎管前方占位为大于50%的单块骨碎片病例，也可以进行后路手术，但需打开椎管，以L形骨凿将骨块打入椎体，也可获得满意的椎管减压。3.2 传统的长节段固定存在着手术损伤较大、固定后

14、脊柱活动度差等缺点。对于较为稳定的胸腰段骨折的手术策略已经逐渐由长节段固定发展为后路短节段椎弓根钉固定。后路短节段固定与传统的长节段固定相比具有：切口小，操作简单，运动节段损失小，早期活动等优点【2】。3.3后路复位内固定术通过对后纵韧带和椎间盘纤维环撑开使断裂的皮质骨复位从而使椎体高度恢复，但压缩的松质骨无完全复位，因此伤椎内会形成较大空隙，形成“蛋壳样”（Eggshell）椎体。Leferink 等【3】认为这种骨缺损空洞只能由纤维组织充填，难以达到骨性愈合，稳定性差，无力学支撑作用。而正常脊柱的前、中柱承载了80%90%的负荷,仅10%20%的负荷分布于后柱，故随着下床活动，伤椎前、中柱

15、支撑力不足，前柱不断受到压缩而后柱受到张力的作用逐渐出现矫正角度的丢失、内固定疲劳失败甚至迟发性神经损伤【4】。因此对胸腰椎压缩或爆裂性骨折进行椎弓根螺钉固定的同时，应对伤椎前、中柱作强化处理，进行结构和功能的重建，才能最大程度重建脊柱的稳定性。而且进行椎体内植骨相比传统切开复位内固定术未显著增加手术时间及出血量【5】。椎体内植骨材料可采用自体骨或人工骨，笔者认为只要植骨量足够多（至少4g），均能够达到满意融合。3.4 对比过多种内固定材料后，笔者认为辛迪思医疗器械公司的USS骨折系统有着明显的优势。首先该系统由长杆Schanz螺钉、连接棒及铰链式连接夹钳组成，这种连接夹钳在矢状面上有36的调

16、节角度，可以使复位明确分为两个操作步骤，包括加压螺钉尾部通过杠杆作用撑开椎体前缘及沿连接棒撑开恢复椎体后缘，有效提高复位效果，并用过拉紧后纵韧带将椎管内碎骨块复位，减轻椎管内占位。其次该系统连接棒位于椎弓根内侧，可以在撑开复位后经伤椎椎弓根进行椎体内植骨，操作方便并保证了椎体内植骨量。 3.5也有学者采取后路椎弓根钉固定联合椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），取得了一定的疗效。但因聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）生物相容性差，永不降解，加之其强度远远高于椎体强度，易导致邻椎继发骨折，对中青年患者不适合，故临床应用受到一定的限制。注射型磷酸钙骨水泥（C P C ）虽具有优良的生物活性和生物相

17、容性，但因椎体的完整性（尤其是后壁）受到破坏, 磷酸钙骨水泥（CPC）类似于PMMA易渗漏至椎管和椎间孔内造成神经压迫，相比之下，自体骨或人工骨在植入时可控性、安全性更高，且临床上观察有效避免了术后伤椎的“空壳现象”，取得良好的临床效果【6】。3.6 佩戴胸腰外固定支具可以缩短患者术后卧床时间，并在骨性愈合前有效限制胸腰段活动从而避免内固定物疲劳、松动、断裂，避免矫正角度的丢失。4 结论综上，后路短节段USS骨折内固定系统及伤椎内植骨具有手术损伤小、操作简单、复位良好、植骨融合率高等优点，能有效降低术后矫正丢失、内固定失败，是治疗急性单节段胸腰椎不稳定骨折的有效方法。参考文献：1 邹德威，牛军

18、，高音，等.胸腰椎损伤治疗的现状及其进展J.中华创伤杂志，2002，18(1)：9-10.2 Tezeren G.,Kuru I.Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture - Short-segmentpedicle fixation versus long-segment instrumentation. Journal of Spinal Disorders &Techniques,2005,18(6): 485-488.3 Leferink VJ，Zimmerman KW，VeldhuisEM，et al. Thoracolum

19、bar spinal fractu-res：radiological results of transpedicularfixation combined with transpedicularcancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients J.Eur Spine，2001，10(6)：517-523.4 Toyone T，Tanaka T，kato D，et al. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorpo-real hydroxyapatite grafting following in-direct reduction and pedicle screw fix-ation：a prospective studyJ. Spine，2006，31（7）：208-214.5 孔维清，徐建广，周蔚等. 胸腰椎骨折手术治疗中椎体内植骨与非植骨病例2年随访疗效比较.脊柱外科杂志，2010，8（1）：7