病毒性肝炎2012

1、天津医科大学总医院天津医科大学总医院天津医科大学总医院保健医疗部 王琳天津医科大学总医院天津医科大学总医院定义定义* * 由肝炎病毒引起的肝脏弥漫性由肝炎病毒引起的肝脏弥漫性病变，由于肝细胞变性、坏死、再病变，由于肝细胞变性、坏死、再生和间质炎症及增生为主的改变导生和间质炎症及增生为主的改变导致肝功能异常的一种急性或慢性传致肝功能异常的一种急性或慢性传染性疾病染性疾病。天津医科大学总医院天津医科大学总医院 病毒性肝炎病毒性肝炎( (viral hepatitis) ) 五种不同肝炎病毒五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病以肝脏损害为主的一组传染性疾病天津医科大学总医院天津医科大学总

2、医院病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5种肝炎种肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎戊型肝炎引引 言言天津医科大学总医院天津医科大学总医院根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类粪口途径粪口途径 甲甲型和型和戊戊型肝炎型肝炎 季节性，

3、可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎血液途径传播及母婴传播血液途径传播及母婴传播 乙乙、丙丙和和丁丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌( (HCC) ) 引引 言言天津医科大学总医院天津医科大学总医院 危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝表表1 19921 199219951995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数人数病毒类型病毒类型状态状态9.79.7亿亿HAV

4、HAV感染过感染过6.96.9亿亿HBVHBV感染过感染过/ /正在感染正在感染140140万万HBVHBV和和HDV HDV 同时携带同时携带38003800万万HCVHCV携带携带2.12.1亿亿HEVHEV感染过感染过引引 言言天津医科大学总医院天津医科大学总医院 据据卫生部卫生部2003200320052005年全国法定报告传染病疫情年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率发病率仍位于法定报告传染病的仍位于法定报告传染病的第一、二位第一、二位，死亡死亡率率位于位于第三位，第三位，其中其中 甲肝发病率甲肝发病率 乙肝发病率乙肝发病率

5、丙肝发病率丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度防制力度引引 言言天津医科大学总医院天津医科大学总医院第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎第三节第三节 丙型肝炎丙型肝炎第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒( (HAV) ) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年流行，主要感染对象为儿童及

6、青少年 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 病原学病原学 流行过程流行过程 流行特征流行特征 预防策略与措施预防策略与措施第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 形态结构与分子生物学形态结构与分子生物学 小小RNA病毒科嗜肝病毒属病毒科嗜肝病毒属 直径直径272732nm32nm 无包膜，球形，由无包膜，球形，由3232个壳粒组成个壳粒组成2020面体对称球形颗粒面体对称球形颗粒 内含单股正链内含单股正链RNA，7,5007,500个左右核苷酸个左右核苷酸 第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 抵抗力抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强较一

7、般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中 HAV易通过食物和水在人群中传播易通过食物和水在人群中传播 存活数天至数月存活数天至数月第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 温温 度度 60 1h60 1h仍可存活仍可存活 101012h12h部分灭活部分灭活 100 1min100 1min完全灭活完全灭活 44其抗原性和组织培养活性可保持其抗原性和组织培养活性可保持1 1年年 -20-20可存活多年并保持传染性可存活多年并保持传染性 第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院化学消毒剂化

8、学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒抵抗力强于肠道病毒属病毒 3% 3%福尔马林福尔马林5 5min均可灭活均可灭活 70%70%乙醇乙醇3 3min部分灭活部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院图图1HAV电镜图电镜图第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院二、流行过程二、流行过程传染源传染源 急性期患者急性期患者 亚临床感染者亚临床感染者 灵长类动物灵长类动物( (黑猩猩、狨猴及猕猴等黑猩猩、狨猴及猕猴等) ) 作为传染源的意义不大作为传染源的意义不大第一节第一节 甲型肝炎

9、甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院传播途径传播途径 经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物经产、供、销环节污染的食物 经水传播 卫生条件差的国家和地区卫生条件差的国家和地区 特点特点 发病者多饮用同一水源，病例分布发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致与供水范围一致 日常生活接触传播 第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感，感染后可获得，感染后可获得持久的免疫力持久的免疫力，再次感染极为罕见再次感染极为罕见 婴幼儿期婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其甲肝的易感性

10、最高（尤其8 8月月-2-2岁）岁） 人群易感性人群易感性 影响甲肝流行的影响甲肝流行的关键因素关键因素接种甲肝疫苗接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施降低人群易感性的重要措施第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院时间分布时间分布周期性、季节性周期性、季节性人群分布人群分布高流行区高流行区低年龄人群，以婴幼儿为多，低年龄人群，以婴幼儿为多，514岁发病率高，岁发病率高，14岁后随年龄增长而岁后随年龄增长而低流行区低流行区发病年龄后移，成人发病比例高发病年龄后移，成人发病比例高第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎三、流行特征三、流行特征天津医科大学总医院天津医科大学总医院

11、20天津医科大学总医院天津医科大学总医院四、预防策略与措施四、预防策略与措施管理传染源：管理传染源：早发现、早诊断、早报告、早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗早隔离、早治疗切断传播途径：切断传播途径：保护易感人群：保护易感人群：主动免疫主动免疫甲肝减毒活疫苗甲肝减毒活疫苗被动免疫被动免疫甲肝免疫球蛋白甲肝免疫球蛋白第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒( (HBV) ) 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病以肝脏炎性病变为主的传染性疾病 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 病原学病原学 流行过程流行过程 流行特

12、征流行特征 预防策略与措施预防策略与措施第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院形态与基因结构形态与基因结构抵抗力抵抗力 HBV抗原抗体系统抗原抗体系统自然史自然史动物模型和体外培养动物模型和体外培养一、病原学一、病原学第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 形态与基因结构形态与基因结构嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科( (Hepadnaviridae) )正肝正肝DNA病毒属病毒属电镜：电镜：3 3种形态种形态第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎图图2 2图图3 3天津医科大学总医院天津医科大学总医院第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎图图4 4天津医科大

13、学总医院天津医科大学总医院 较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件自然条件 停留于物品表面停留于物品表面 1 1周周 保持感染性保持感染性 3737下下3030d抗原性稳定抗原性稳定 pH2 2时时6 6h、6060时时1010h或或100100下下1010min感染性消失，但仍感染性消失，但仍有抗原性有抗原性 70%70%乙醇不能灭活乙醇不能灭活 煮沸煮沸3030min/121/121高压高压2020min/160/160干热干热2 2h等可灭活等可灭活 0.1% %KMnO4/ /2% %戊二醛戊二醛/ /0.5% %过氧乙酸过氧乙酸/ /5%

14、%次氯酸钠可次氯酸钠可消毒消毒抵 抗抵 抗力力第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 HBsAg 最早出现的血清学标志之一最早出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的基本标志感染的基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 与与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染 HBV抗原抗体系统抗原抗体系统 第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 抗抗- -HBs特

15、异性中和抗体、保护性抗体特异性中和抗体、保护性抗体 抗抗- -HBs阳性可见于阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗消失后间隔一定时间抗- -HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白( (HBIG) )后，后，产生的主动或被动免疫产生的主动或被动免疫第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 HBcAg 不能从血清中直接检出不能从血清中直接检出 抗抗- -HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgM和和IgG 主要见于慢性

16、感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗- -HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约通常在出现症状时即可检出，一般持续约6 6个个月，提示月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志动性肝炎的重要标志 抗抗- -HBc IgG 在抗在抗- -HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在染者终生存在第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 HBeAg 与与HBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染

17、性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：判断预后的指标：HBeAg转阴，表示转阴，表示HBV复制复制减少或终止，预后好；若减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，持续阳性，则预后不良，易转为慢性易转为慢性 抗抗- -HBe HBeAg消失后出现无症状消失后出现无症状HBV携带者及非活携带者及非活动期慢性肝炎患者表示动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失传染性减弱或消失 第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院32HBV血清标志物及其意义HBV血清标志物急

18、性乙型肝炎HBV感染恢复期慢性乙型肝炎非活动性携带者隐匿性乙型肝炎HBsAg+-+-HBsAb-+-/+HBcAb(total)+-/+HBeAg+-+/-/+HBeAb-+-/+-/+HBVDNA+-+,=105拷贝/ml+,女性女性主要集中在高危人群主要集中在高危人群时间分布时间分布无明显的季节性，以散发为主无明显的季节性，以散发为主第三节第三节 丙型肝炎丙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院48天津医科大学总医院天津医科大学总医院四、预防策略与措施四、预防策略与措施 防制原则防制原则与乙肝基本相同与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁但因病毒变异频繁, ,目前目前尚无有效疫苗尚无有效疫苗

19、 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 第三节第三节 丙型肝炎丙型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒( (HDV) ) 以肝脏病变为主的传染性疾病以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与须与HBV联合感染或重叠感染才能致病联合感染或重叠感染才能致病天津医科大学总医院天津医科大学总医院第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎 病原学病原学 流行过程流行过程 流行特征流行特征 预防策略与措施预防策略与措施天津医科大学总医院天津医科大学总医院一一 、病、病 原原 学学 完整的完整的HDV颗粒颗粒 HDV基因组和抗原（基因组和抗原（HDAg）所组成的核

20、壳体，包）所组成的核壳体，包膜是膜是HBsAg 单股负链、环状单股负链、环状RNA 1700 1700个核苷酸个核苷酸 稳定，不易变异稳定，不易变异 第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院 缺陷病毒缺陷病毒 复制需要复制需要HBV等嗜肝等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟、分泌和释放并协助其组装、成熟、分泌和释放 1 1个血清型个血清型 抗抗- -HDV IgM：用于早期诊断：用于早期诊断 抗抗- -HDV IgG：诊断慢性：诊断慢性HDV感染的血清学标志感染的血清学标志 第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医

21、院二、流行过程二、流行过程 传染源传染源丁肝病人丁肝病人无症状携带者无症状携带者第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎传播途径传播途径与乙肝类似与乙肝类似人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感天津医科大学总医院天津医科大学总医院三、流行特征三、流行特征 全球分布分布 HDV感染高度流行区感染高度流行区 地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿和南太平洋某些岛屿 我国我国 城市城市 农村农村 无性别、年龄差异无性别、年龄差异第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎HDV患病率患病率高高中等中等低低极低极低没有数据没有数据台湾台湾太平洋岛国太平洋

22、岛国图图14丁肝感染的地理分布丁肝感染的地理分布57天津医科大学总医院天津医科大学总医院四、预防策略与措施四、预防策略与措施 主要防制措施与主要防制措施与乙肝相同乙肝相同 接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗 加强献血管理加强献血管理防止防止HBV携带者和携带者和HDV携带者密切接触携带者密切接触第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒( (HEV) ) 粪粪- -口途径传播的口途径传播的 以肝脏损害为主的急性传染病以肝脏损害为主的急性传染病天津医科大学总医院天津医科大学总医院 病原学病原学 流行过程流行过程 流行特征流行特

23、征 预防策略与措施预防策略与措施第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院一、病原学一、病原学杯状病毒科杯状病毒科结构结构 无包膜、直径无包膜、直径2734nm、20面体面体表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒实心和空心两种颗粒实心和空心两种颗粒单股正链单股正链RNA7,200个核苷酸个核苷酸,3个开放读码框架个开放读码框架抵抗力抵抗力不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感反复冻融易降解反复冻融易降解48、35d病毒滴度病毒滴度第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院二、流行过程二、流行

24、过程 传染源传染源潜伏末期和急性期病人潜伏末期和急性期病人(临床型临床型、亚临床型和隐性感染、亚临床型和隐性感染)传播途径传播途径经粪经粪-口途径传播口途径传播人群易感性人群易感性人对人对HEV普遍易感普遍易感抗体抗体抗抗-HEV：中和病毒：中和病毒第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院三、流行特征三、流行特征地区分布地区分布世界性分布世界性分布亚、非、中美洲的发展中国家亚、非、中美洲的发展中国家我国我国北方北方南方、东部南方、东部西部、农村西部、农村城市城市时间分布时间分布明显的季节性，多见于雨季或洪水后明显的季节性，多见于雨季或洪水后人群分布人群分布多青壮年，高

25、发年龄在多青壮年，高发年龄在1535岁岁,一般男性患病一般男性患病女性女性孕产妇罹患率孕产妇罹患率病死率病死率第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院64天津医科大学总医院天津医科大学总医院四、预防策略与措施四、预防策略与措施 与甲肝基本相同与甲肝基本相同 应采取应采取以切断传播途径为主以切断传播途径为主的综合预防措施的综合预防措施 第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院表表5 5 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较

26、肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病人和带毒者同乙肝同乙肝同甲肝传播途径粪-口途径血、母婴、性接触传播同乙肝与乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，无免疫力易感，无免疫力易感，免疫力时间短 我国流行特征地区性高高高低高城乡差异农村高农村高无差别城市高农村高季节性明显无无无有高发年龄婴幼儿儿童期 青壮年15岁人群，青壮年无差异1535岁孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚集性存在明显存在无存在预防策略与措施原则切断传播途径免疫预防为主防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗无被动免疫人免疫球蛋白HBIG无无无第五

27、节第五节 戊型肝炎戊型肝炎天津医科大学总医院天津医科大学总医院病理病理病理上它们都具有整个肝脏弥散病理上它们都具有整个肝脏弥散性受侵，细胞变性，坏死、再生、性受侵，细胞变性，坏死、再生、间质炎症及增生为主的改变。间质炎症及增生为主的改变。病毒性肝炎可引起以肝细胞为主病毒性肝炎可引起以肝细胞为主黄疸和不同程度梗阻的黄疸黄疸和不同程度梗阻的黄疸 天津医科大学总医院天津医科大学总医院介绍：H & E染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区天津医科大学总医院天津医科大学总医院临床表现临床表现 -潜伏期潜伏期甲型肝炎为甲型肝炎为3030天天乙型肝炎为乙型肝炎为707

28、08080天天丙型肝炎为丙型肝炎为7 7周周丁型肝炎为丁型肝炎为4 42020周周戊型肝炎为戊型肝炎为3636天左右天左右此后出现急性肝炎此后出现急性肝炎若病程延长超过若病程延长超过6 6个月或疾病反复发作者转为个月或疾病反复发作者转为慢性肝炎。慢性肝炎。 天津医科大学总医院天津医科大学总医院临床表现临床表现-临床分型临床分型 * * 急性肝炎急性肝炎 急性无黄疸型；急性无黄疸型；急性黄疸型急性黄疸型。老年。老年人以黄疸型为主，约占人以黄疸型为主，约占90%90%，无黄疸型者只占，无黄疸型者只占8.68.6-11.1-11.1。慢性肝炎慢性肝炎 轻度中度重度。轻度中度重度。重型肝炎重型肝炎 急

29、性重型急性重型；亚急性重型；亚急性重型慢性重型慢性重型肝炎肝炎。以乙肝为主，约占。以乙肝为主，约占77.1-92%77.1-92%，其他仅占，其他仅占17.4%-23.9%17.4%-23.9%。淤胆型肝炎淤胆型肝炎。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 约占约占24.724.7-37.6%-37.6%。天津医科大学总医院天津医科大学总医院老年人病毒性肝炎的临床特点老年人病毒性肝炎的临床特点* *老年肝炎病情重，易慢性化、治愈率低。老年肝炎病情重，易慢性化、治愈率低。 老年人肝脏内血流量较非老年人明显减少老年人肝脏内血流量较非老年人明显减少 肝脏的解毒和蛋白合成能力均降低肝脏的解毒和蛋白合成能力均降低 肝细

30、胞再生能力降低肝细胞再生能力降低 免疫功能低下免疫功能低下: :T T细胞和细胞和B B细胞功能减退，不细胞功能减退，不能调动体内免疫因素对抗和清除病毒能调动体内免疫因素对抗和清除病毒天津医科大学总医院天津医科大学总医院老年人病毒性肝炎的临床特点老年人病毒性肝炎的临床特点* *重症多，并发症多。重症多，并发症多。 重型肝炎以慢性重型和亚急性重型为重型肝炎以慢性重型和亚急性重型为主主, ,黄疸程度深。黄疸程度深。 并发症发生率高：血清白蛋白降低明并发症发生率高：血清白蛋白降低明显，腹水多见；可见肝性脑病、肝肾显，腹水多见；可见肝性脑病、肝肾综合症、消化道大出血等严重并发症。综合症、消化道大出血等

31、严重并发症。 天津医科大学总医院天津医科大学总医院老年人病毒性肝炎的临床特点老年人病毒性肝炎的临床特点* *慢性及隐匿性较多慢性及隐匿性较多随年龄增长发病率积累随年龄增长发病率积累发病往往隐袭，常无明确的过去史发病往往隐袭，常无明确的过去史淤胆型肝炎淤胆型肝炎多见多见 约占约占24.6%24.6%38%38%易误诊为肝外梗阻性黄疸易误诊为肝外梗阻性黄疸。天津医科大学总医院天津医科大学总医院老年人病毒性肝炎的临床特点老年人病毒性肝炎的临床特点* *预后差、死亡率高预后差、死亡率高 老年人心、肺、肾等重要脏器基础疾病老年人心、肺、肾等重要脏器基础疾病, ,常常加重肝炎病情，影响患者的预后。加重肝炎

32、病情，影响患者的预后。 并发肝性脑病、肝肾综合症、消化道大出血并发肝性脑病、肝肾综合症、消化道大出血和脑水肿者，预后极差。和脑水肿者，预后极差。 病死率明显高于非老年肝炎，老年重型肝炎病死率明显高于非老年肝炎，老年重型肝炎的病死率可达的病死率可达80%80%。天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断急性肝炎急性肝炎 流行病学资料（接触史、注射史和输血制流行病学资料（接触史、注射史和输血制品史）品史） 症状体征症状体征: :消化道症状、发热、疲乏无力和消化道症状、发热、疲乏无力和黄疸，肝肿大黄疸，肝肿大 实验室检查实验室检查: :谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）升高

33、和凝）升高和凝血酶原时间（血酶原时间（PTPT）延长）延长 病原学检测病原学检测并排除其他疾病，即可做出诊断并排除其他疾病，即可做出诊断。天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 慢性肝炎慢性肝炎 既往有乙肝、丙肝、丁肝病史或既往有乙肝、丙肝、丁肝病史或HBsAgHBsAg携带携带史，或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝史，或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症状、体征和肝功能异常者，可诊断为慢炎症状、体征和肝功能异常者，可诊断为慢性肝炎性肝炎 以往无明确肝炎病史，影像学、腹腔镜或肝以往无明确肝炎病史，影像学、腹腔镜或肝细胞病理检查呈慢性肝炎的改变，可诊断细胞病理检查呈慢

34、性肝炎的改变，可诊断 无明确肝炎病史，根据临床表现和化验结果无明确肝炎病史，根据临床表现和化验结果综合分析也可以做出诊断。综合分析也可以做出诊断。天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断重型肝炎重型肝炎 -急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎；急性黄疸型肝炎；症状体征：症状体征： 起病起病10d10d内迅速出现精神、神经症状（肝性脑病内迅速出现精神、神经症状（肝性脑病度以上度以上) )，凝血酶原活动度（，凝血酶原活动度（PTAPTA）40%40%。同时肝。同时肝浊音区进行性缩小，黄疸急剧加深，肝功能明显异浊音区进行性缩小，黄疸急剧加深，肝功能明显异常（常（ TBI

35、L171umol/L TBIL171umol/L ） 昏迷前驱症状：行为反常，性格改变，意识障碍和昏迷前驱症状：行为反常，性格改变，意识障碍和精神异常精神异常 具有严重消化道症状（食欲缺乏或频繁呕吐和具有严重消化道症状（食欲缺乏或频繁呕吐和腹胀呃逆）、极度乏力伴有昏迷前驱症状，并排除腹胀呃逆）、极度乏力伴有昏迷前驱症状，并排除其他原因者，应考虑本病。其他原因者，应考虑本病。 天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断重型肝炎重型肝炎 -亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎；急性黄疸型肝炎；起病起病10d10d以上出现凝血酶原时间明显延长，以上出现凝血酶原时间明显

36、延长，凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）40%40%。 同时具备以下之一：同时具备以下之一： 度以上肝性脑病，昏迷前驱症状度以上肝性脑病，昏迷前驱症状 黄疸迅速上升黄疸迅速上升(TBIL171umol/L)(TBIL171umol/L)，肝功能严重损害，肝功能严重损害(ALT(ALT升高或胆酶分离、白球比例倒置）。升高或胆酶分离、白球比例倒置）。 “三高三高”症状，即高度乏力、高度食欲不振或恶心症状，即高度乏力、高度食欲不振或恶心呕吐和高度腹胀及腹水，有明显的出血倾向。呕吐和高度腹胀及腹水，有明显的出血倾向。天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断重型肝炎重

37、型肝炎 -慢性重型肝炎：慢性重型肝炎： 临床表现同亚急性重型肝炎；临床表现同亚急性重型肝炎； 有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原携带有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原携带史；史； 或无病史但影像学、腹腔镜、肝穿活检支或无病史但影像学、腹腔镜、肝穿活检支持慢性肝炎者持慢性肝炎者天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断淤胆型肝炎淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎。症状轻，明显起病类似急性黄疸型肝炎。症状轻，明显肝肿大，皮肤瘙痒，大便发白。肝肿大，皮肤瘙痒，大便发白。 血胆红素升高明显，以直接胆红素升高为血胆红素升高明显，以直接胆红素升高为主，表现为梗阻性黄疸。主，表现为梗阻性黄

38、疸。 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 三周以上，排除其他梗阻性黄三周以上，排除其他梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。 在慢性肝炎基础上发生临床症状者为慢性在慢性肝炎基础上发生临床症状者为慢性淤胆型肝炎。淤胆型肝炎。天津医科大学总医院天津医科大学总医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 慢性肝炎患者慢性肝炎患者+ +门脉高压证据（静脉曲张、门脉高压证据（静脉曲张、腹水）腹水） 影像学检查：肝脏缩小、脾脏大、门静脉影像学检查：肝脏缩小、脾脏大、门静脉和脾静脉增宽和脾静脉增宽 排除门脉高压其他原因者，即可诊断为肝排除门脉高压其他原因者，即可诊断为肝硬化。硬化。

39、早期肝硬化症状不典型，须依靠病理。早期肝硬化症状不典型，须依靠病理。天津医科大学总医院天津医科大学总医院 生化学检查 -血清转氨酶:丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰胺转移酶（GT）：一般可反映肝细胞损伤程度 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA）：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC -血氨测定：有助于肝性脑病的诊断病原学和血清学检测-HAV：粪便

40、中查见HAV颗粒；血清中查见HAV IgM或抗HAV自病初至恢复期效价至少增长4倍- HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc IgG和抗-HBc IgM ， HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况-HCV：HCV IgM 、 HCV IgG、 HCV-RNA测定-HDV：抗原和抗体可同时存在于血清中，HDV RNA是确诊敏感指标-HEV：检测粪便或血液中的HEV；抗HEV IgM 和IgG天津医科大学总医院天津医科大学总医院治疗治疗 急性肝炎急性肝炎 最主要措施是绝对卧床休息最主要措施是绝对卧床休息 对胃肠道症状或黄疽明显或病情严重者，对胃

41、肠道症状或黄疽明显或病情严重者，可给予护肝药物治疗。可给予护肝药物治疗。慢性肝炎慢性肝炎 治疗目的在于阻止进行性肝功损害，肝硬治疗目的在于阻止进行性肝功损害，肝硬化和原发性肝癌的发生。化和原发性肝癌的发生。 目前采用抗病毒、免疫调节、改善肝功能目前采用抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等综合疗法和抗肝纤维化等综合疗法 其中主要措施是抗病毒治疗。其中主要措施是抗病毒治疗。天津医科大学总医院天津医科大学总医院慢性乙型肝炎-HBV持续感染引起的肝慢性炎症坏死性疾病天津医科大学总医院天津医科大学总医院 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、

42、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型天津医科大学总医院天津医科大学总医院 HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc IgG和抗-HBc - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放

43、射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳天津医科大学总医院天津医科大学总医院HBV DNA、基因型和变异检测 HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 HBV基因分型方法：基因型特异性引物PCR法、限制性片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时PCR法、线性探针反向杂交法等天津医科大学总医院天津医科大学

44、总医院可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查影像学检查的主要目的：鉴别诊断监测慢性乙型肝炎的病情进展1. 发现肝脏的占位性病变如HCC等天津医科大学总医院天津医科大学总医院慢性乙肝治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间天津医科大学总医院天津医科大学总医院七、治疗慢性乙肝治疗 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 抗病毒是关键天津医科大学总医院天津医科大学总医院 抗病毒治疗

45、的一般适应证： HBV DNA10HBV DNA105 5拷贝拷贝/ /mlml；HBeAgHBeAg(-)(-)者者HBV DNA10HBV DNA104 4拷贝拷贝/ /mlml ALT2ALT2ULNULN；如如IFNIFN治疗，治疗，ALTALT1010ULNULN，TBILTBIL2 2ULNULN ALTALT2 2ULNULN但肝组织学但肝组织学Knodell HAI4Knodell HAI4或或G2G2炎症坏死炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗； 达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗天津医科大学总医院天津医科大学总医院 单

46、项应答单项应答 - 病毒学应答：病毒学应答：指血清指血清HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到( (PCRPCR法法) )或或 低于检测下限，或较基线下降低于检测下限，或较基线下降22log10log10 - - 血清学应答：血清学应答：指血清指血清HBeAgHBeAg转阴或转阴或HBeAgHBeAg血清学转血清学转 换，或换，或HBsAgHBsAg转阴或转阴或HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换 - - 生化学应答：生化学应答：指血清指血清ALTALT和和ASTAST水平恢复正常水平恢复正常 - - 组织学应答：组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程指肝脏组织学炎症坏死或纤维化

47、程 度改善达到某一规定值度改善达到某一规定值天津医科大学总医院天津医科大学总医院 时间顺序应答 - - 初始或早期应答：初始或早期应答：治疗治疗1212周时的应答周时的应答 - - 治疗结束时应答：治疗结束时应答：治疗结束时的应答治疗结束时的应答 - - 持久应答：持久应答：治疗结束后随访治疗结束后随访6 6个月或个月或1212个月以上个月以上， 疗效维持不变，无复发疗效维持不变，无复发 - - 维持应答：维持应答：在抗病毒治疗期间表现为在抗病毒治疗期间表现为HBV DNAHBV DNA检检 测不到测不到( (PCRPCR法法) )或低于检测下限，或或低于检测下限，或ALTALT正常正常天津医

48、科大学总医院天津医科大学总医院 时间顺序应答 - 反弹：反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，达到初始应答，但在未更改治疗情况下， HBV DNAHBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无性，可有或无 ALTALT 升高。有时也指升高。有时也指ALTALT和和ASTAST复常复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的由其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高 - - 复发：复发：达到治疗结束时应答，但停药后达到治疗结束时应答，但停药后 HBV DNAHBV D

49、NA 重新升高或阳转，有时亦指重新升高或阳转，有时亦指ALTALT和和ASTAST在停药后再在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的度升高，但应排除其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高天津医科大学总医院天津医科大学总医院 有下列因素可取得较好疗效：治疗前高 ALT 水平；HBV DNA2108拷贝/ml；女性；病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对治疗依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。 - 治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要干扰素治疗干扰素治疗的抗病毒疗效预测因素的抗病毒疗效预测因素天津医科大学总医院天津医科大学总医院 重组干扰素：重组干扰素：IFNIFN

50、 1b1b、IFNIFN 2a2a、IFNIFN 2b2b 复合干扰素：复合干扰素：C-IFNC-IFN( (非人体自然产生的生物合成非人体自然产生的生物合成IFN)IFN) 长效干扰素：长效干扰素：PegIFNPegIFN -2a-2a、(PegIFN(PegIFN -2b)-2b) - 聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止 蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期 - 派罗欣 (40KD)：有限分布，固定单一剂量给药 佩乐能 (12KD)：广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素天津医科大学总医院天津医科大学总医院七 、 治 疗 - - 干 扰 素 治 疗 主要通过

51、与细胞膜上的干扰素受体结合，主要通过与细胞膜上的干扰素受体结合，诱生多种抗病毒蛋白，阻碍病毒核酸和蛋诱生多种抗病毒蛋白，阻碍病毒核酸和蛋白的合成，从而抑制病毒复制白的合成，从而抑制病毒复制 还具有免疫调节和增强免疫活性细胞的作还具有免疫调节和增强免疫活性细胞的作用。用。目前主要用于目前主要用于HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV的治疗。的治疗。天津医科大学总医院天津医科大学总医院 干扰素的不良反应 - 流感样症候群：发热、寒战、头痛、流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛肌肉酸痛等等 - - 一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少 如如NEU

52、NEU绝对计数绝对计数0.750.7510109 9/ /L L，PLTPLT303010109 9/ /L L，应停药应停药 - - 精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状 - - 干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 - - 其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等天津医科大学总医院天津医科大学总医院主要通过抑制病毒的主要通过抑制病毒的DNA-PDNA-P或逆转录酶的活性或逆转录酶的活性, ,使使病毒的复制受到抑制。病毒的复制受到抑制。 拉米夫定(lam

53、ivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高 阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测 恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0天津医科大学总医院天津医科大学总医院 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法 胸腺肽1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月天津医科大学总医院天津医科大学总医院重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗以积极的综合疗法为主，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，防止多器官功能衰竭，调节免疫功能，维持水、电解质、酸碱平衡。天津医科大学总医院天津医科大学总医院重