急性腹痛的诊断思路和处理流程ppt课件

1、急性腹痛的诊断思路和处理流程急性腹痛的诊断思路和处理流程1;.2特点特点l急性腹痛是临床最常见急症之一急性腹痛是临床最常见急症之一l病因繁杂，病情多变，涉及学科广病因繁杂，病情多变，涉及学科广l诊断困难，误诊、漏诊率高诊断困难，误诊、漏诊率高l诊断处理不当，常可造成严重后果诊断处理不当，常可造成严重后果3l病因病因l病情评估与危险分层病情评估与危险分层l诊断思路与流程诊断思路与流程l救治原则救治原则l注意事项注意事项l导致急性腹痛的常见疾病导致急性腹痛的常见疾病4病因病因l弥漫性腹痛弥漫性腹痛l右上腹痛右上腹痛l右下腹痛右下腹痛l左上腹痛左上腹痛l左下腹痛左下腹痛56病因病因l消化系统消化系统

2、l泌尿系统泌尿系统l生殖系统生殖系统l心血管系统心血管系统l其他：血液系统其他：血液系统 呼吸系统呼吸系统 带状疱疹带状疱疹 腰肌损伤腰肌损伤 7病因病因l外科系统外科系统l内科系统内科系统出血出血 缺血缺血 梗阻梗阻 穿孔穿孔 炎症炎症8病情评估与危险分层病情评估与危险分层l早期诊断早期诊断l危险分层危险分层l正确分流正确分流l科学救治科学救治 l先救命后辨病先救命后辨病 910诊断思路与流程诊断思路与流程l先救命后辨病先救命后辨病 l重视病史：现病史，既往史，个人史等重视病史：现病史，既往史，个人史等l重视特殊人群：老弱病残孕重视特殊人群：老弱病残孕l先常见病，后罕见病先常见病，后罕见病l

3、先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身l熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用11诊断思路与流程诊断思路与流程l病史与症状：病史采集务求细致病史与症状：病史采集务求细致l体格检查：视、触、叩、听体格检查：视、触、叩、听l辅助检查：辅助检查： 实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X线检查、线检查、CT和和MRI检查检查12诊断思路与流程诊断思路与流程l年龄、性别年龄、性别l既往史既往史l疼痛部位疼痛部位l疼

4、痛性质疼痛性质l伴发症状伴发症状13年龄年龄l婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等性幽门狭窄等) 及胆道及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄先天性胆道闭锁或狭窄)l幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 14年龄年龄l青壮年多见急性青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等l老年人则胃肠道癌肿及并老年人则胃肠道癌肿及并发症发症 (穿孔、梗阻、出血穿孔、梗阻、出血)，胆结

5、石或胆囊炎及血管疾病多见。，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。 15性别性别l女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。l妇产科疾病，妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。等及痛经。 16病史病史l突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心

6、肌梗死消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死l持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻l初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症 l暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等 17既往史既往史l应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹的病史，有无类似发作史；月经生产史、外伤史及有往有否引起急性腹的病史，有

7、无类似发作史；月经生产史、外伤史及有害物接触史等。害物接触史等。l有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 。18既往史既往史l手术史手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。或盆腔脓肿等。l女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流

8、产，女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等 19疼痛特点疼痛特点腹腔内疾病急性腹痛的特点腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状常伴有消化道症状常有与进食有关的诱因常有与进食有关的诱因腹部体征较明显且固定腹部体征较明显且固定无腹外及全身疾病表现。无腹外及全身疾病表现。20疼痛特点疼痛特点外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。l发发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性

9、贫血等。病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。l可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。及肝浊音界缩小或消失。l可有内出血综合征，。可有内出血综合征，。l急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。21疼痛特点疼痛特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。l症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，

10、但检查腹部体征不显著，多腹软，局症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。部轻压痛或压痛，无反跳痛。l发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。l急诊腹透无阳性发现。急诊腹透无阳性发现。22疼痛部位疼痛部位 最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示发生病变的部位最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示发生病变的部位l右上腹右上腹 腹内病变腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿 腹外病变腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧右下肺炎、脓肿

11、，右侧胸膜炎，右肾结石胸膜炎，右肾结石 2324疼痛部位疼痛部位左上腹左上腹l腹内病变腹内病变 急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变 (炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿 l腹外病变腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞左下肺炎、胸膜炎，心绞 痛、心肌梗死，左肾结痛、心肌梗死，左肾结石石 25疼痛部位疼痛部位脐周脐周l腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎 l腹外病变：腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等糖尿病

12、，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等26疼痛部位疼痛部位右下腹右下腹l腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转右侧卵巢囊肿蒂扭转 l腹外病变：右肾或输尿管结石腹外病变：右肾或输尿管结石 27疼痛部位疼痛部位左下腹左下腹 l腹内病变：腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转l腹外病变：左肾或输尿管结石腹外病变：左肾或输尿管结石 28疼痛部位疼痛部位弥漫或不定处弥漫或不定处 l腹内

13、病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转 l腹外病变：腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，神经官能症神经官能症 29疼痛部位疼痛部位绞痛及放射痛绞痛及放射痛 l胆绞痛胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射右上腹痛向右肩胛及右背部放射 l胰腺绞痛胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 l小肠绞痛小肠绞痛 脐周剧痛脐周剧痛 l肾绞痛肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射 l子宫或直肠病变绞痛子宫或直

14、肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 l胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛30伴发症状伴发症状伴发热伴发热 l先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病 (常为急性炎症常为急性炎症)。l先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗 (如急性消化道穿孔、腹膜炎、如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。l急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器

15、的化脓性病急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变变 (膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。，下肺炎症或脓肿等。31伴发症状伴发症状伴呕吐伴呕吐l急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。32伴发症状伴发症状伴腹泻、血便、便秘伴腹泻、血便、便秘l腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴腹泻：急性肠炎

16、、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。l腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或栓塞或血栓形成血栓形成) 等。等。l腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。33伴发症状伴发症状 伴腹胀伴腹胀l急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留等急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留等 34伴发症状伴发症状伴黄疸伴黄疸l右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病 (炎症、结石、肿瘤等炎症、结

17、石、肿瘤等)。l中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺 (炎症、结石、肿瘤炎症、结石、肿瘤) 或脾脏病变或脾脏病变 (脾梗死脾梗死)。l右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。35伴发症状伴发症状伴膀胱刺激征或血尿伴膀胱刺激征或血尿l多为急性泌尿系感染、结石嵌顿多为急性泌尿系感染、结石嵌顿l部部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应

18、注意鉴别。 36伴发症状伴发症状伴强迫体位伴强迫体位l辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道功能性疾病；拒按多为器质性疾病辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道功能性疾病；拒按多为器质性疾病l强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔37伴发症状伴发症状伴腹水伴腹水l伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等性渗出性腹膜炎等l脓性腹水：化脓性腹膜炎。脓性腹水：化脓性腹膜炎。l浑浊腹水：尤其是含胃肠内容物，提示胃肠道穿孔浑浊腹水：尤其是含胃肠内容物，提示胃肠道穿孔l胆汁性腹

19、水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。38伴发症状伴发症状 伴休克伴休克l急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。l急性穿孔致弥漫性腹膜炎。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。l腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。l腹腔内急性血管性病变腹腔内急性血管性病变 (肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。l急性心肌梗死或休克型肺炎。急性心肌梗死或休克型肺炎。39伴发症状伴发症状伴包块伴包块l应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转、腹主动脉夹层应考虑相应部位的急性炎症

20、、肿瘤、肠套叠或扭转、腹主动脉夹层l有无压痛有无压痛l包块性质包块性质l大小有无变化大小有无变化 40救治原则救治原则l病情评估病情评估l维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定l一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏l药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗l外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术41注意事项注意事项l维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位l掌握手术指征掌握手术指征l考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病l重视胃肠减压和肛诊重视胃肠减压和肛诊l动态观察病情变化动态观察病情变化l

21、镇痛镇痛42临床常见的急性腹痛疾病特点临床常见的急性腹痛疾病特点l阑尾炎阑尾炎l急性胆囊炎急性胆囊炎l急性胰腺炎急性胰腺炎l上消化道穿孔上消化道穿孔l异位妊娠破裂异位妊娠破裂l肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞l肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成l腹主动脉夹层腹主动脉夹层43阑尾炎阑尾炎l多多无诱因无诱因l转移性右下腹痛转移性右下腹痛l最常见的腹腔感染原因最常见的腹腔感染原因l体温升高、白细胞高，体温升高、白细胞高，需动态观察需动态观察l注意非典型病例，误诊率高注意非典型病例，误诊率高l老年人、妊娠、儿童临床表现特殊老年人、妊娠、儿童临床表现特殊 44急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 l中年女

22、性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤l右上腹明显压痛，右上腹明显压痛，向右肩及背部放射，向右肩及背部放射，MurphyMurphy征阳性，或可触及炎性肿大胆囊征阳性，或可触及炎性肿大胆囊l常伴恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸常伴恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 l单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 45急性胰腺炎急性胰腺炎 l暴饮暴食后急骤起病暴饮暴食后急骤起病l可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射l上腹压痛，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性上腹压痛，脐

23、部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性46胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 l中年男性多见，有溃疡病史中年男性多见，有溃疡病史l突然发作性上腹剧痛，随后可扩散至全腹，剧烈持续刀割样，肌痉挛明显呈板样强直，肝突然发作性上腹剧痛，随后可扩散至全腹，剧烈持续刀割样，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音缩小消失，转移性浊音浊音缩小消失，转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 l分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期47异位妊娠破裂异位妊娠破裂 l见于育龄妇女，有停经史见于育龄妇女，有停经史l急性腹痛，阴道流血量少，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著急性腹痛，阴道流血量少，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著l有转移性浊音，失血性休克征有转移性浊音，失血性休克征 48肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓