子宫脱垂术式选择09

1、子宫脱垂各种新术式及选择中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱朱 兰兰 2 子宫脱垂i 度度 ii度度iii度度 度度 重度子宫脱垂临床处理棘手3 传统子宫脱垂修复手术n阴道前壁膨出： 切除前壁多余黏膜后加固缝合切除前壁多余黏膜后加固缝合n阴道后壁膨出： 切除后壁多余黏膜后加固缝合切除后壁多余黏膜后加固缝合n子宫脱垂： 切除子宫切除子宫4传统手术问题传统手术以切除器官为主传统手术以切除器官为主 ，复发率高，复发率高n 30%需需再次手术再次手术 美国美国n 29.2%需再次手术需再次手术 澳大利亚澳大利亚单纯切除器官对盆底膨出修复改善已证实无任何意义5女性盆底及支持结构子宫

2、子宫膀胱膀胱直肠直肠6盆底支持结构解剖学特点 1992年年delancey提出提出3个水平理论个水平理论 水平一：上层支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）（主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及直肠（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）（会阴体及括约肌）7i.ii水平支持解剖示意图i 水平水平ii 水平水平8delanceys功能生物力学要求 水平一：近端悬吊 水平二：中部- 阴道侧方支持 水平三：远端融合9level i修复术式固定在某个韧带结构上手术n骶骨固定术骶骨固定术（sacrak colpopexy）n骶棘韧带固定术

3、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation ,sslf）n经阴道后路悬吊带术经阴道后路悬吊带术 （posterior ivs）n全盆底重建术全盆底重建术(poterior prolift ; apogee)n改良全盆底重建术改良全盆底重建术修复薄弱的支持组织手术n高位骶韧带悬吊术高位骶韧带悬吊术(high uterosacroligament suspension,hus)10n 保持盆底解剖位置保持盆底解剖位置n 维持尿控维持尿控n 维持便控维持便控n 保持性功能保持性功能脱垂修综合目的年轻患者年轻患者11骶骨固定术（sacrak colpopexy） ar

4、thure首先1957年报道子宫骶骨固定术 保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。 开腹途径 腹腔镜途径12切开阴道顶端腹膜暴露切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜纵行切开骶骨岬表面的纵行切开骶骨岬表面的腹膜，暴露骶骨岬前韧腹膜，暴露骶骨岬前韧带带12cm12cm3.5cm3.5cm长的聚丙烯吊长的聚丙烯吊带折成带折成“y” y” 置入腹腔置入腹腔吊带分别固定阴道前后壁和吊带分别固定阴道前后壁和骶前棘间韧带骶前棘间韧带 阴道骶骨固定术（sacrak colpopexy）网片棘间韧带开腹

5、途径开腹途径 腹腔镜途径腹腔镜途径 13子宫骶骨固定术（sacrak colpopexy）聚丙烯吊带折成聚丙烯吊带折成“y” y” 字型包绕子宫后悬吊至骶字型包绕子宫后悬吊至骶前前14lap下骶骨固定术使用“u”形钉,固定网片在骶骨s2-415lap子宫/阴道骶骨固定术n治愈率治愈率 开腹开腹 93% 腹腔镜腹腔镜 80%-95%n并发症并发症 出血出血:3% 骶骨骨髓炎骶骨骨髓炎（有报道发生在术后（有报道发生在术后5年）年） 网片侵蚀网片侵蚀:3.3% (肠瘘肠瘘 严重严重)16n1991年年auvergne治疗治疗250例阴道穹隆脱垂例阴道穹隆脱垂 治愈率治愈率 ：92；主要并发症：吊带侵

6、蚀；主要并发症：吊带侵蚀n2001年年carter报告了报告了8例骶骨悬吊术预防子宫例骶骨悬吊术预防子宫脱垂切除术后阴道穹隆复发。脱垂切除术后阴道穹隆复发。 治愈率：治愈率：100n保持正常阴道轴向及长度保持正常阴道轴向及长度, ,维持正常盆底解剖维持正常盆底解剖 术后性生活满意度术后性生活满意度88.8%88.8% barranger e,et al.am barranger e,et al.am j ob/gy,2003,189:1245 j ob/gy,2003,189:1245lap子宫/阴道骶骨固定术17骶棘韧带固定术（sslf） tvh后 通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带

7、 阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧sslf （辅助deschamps针和capio缝合器使缝合更简便） 阴道位于肛提肌板 上的水平轴向18骶棘韧带固定术(sslf) 19骶棘韧带固定术（sslf） 695例sslf结果： 不改变阴道轴向，与其他修补手术同时进行。 复发率为10%。 cruikshank sh, et al. am j ob/gy,2003,188:1509 北京协和医院93例 平均2年随诊 ,治愈率 97% 彭萍,朱兰,等l. 中华医学杂志,2009, 20ssl上缘上缘是绝对的危险区域是绝对的危险区域距离坐骨棘至少距离坐骨棘至少2.5 cm宽度为靠近韧带下缘的宽度为靠

8、近韧带下缘的1/2侧侧深度为韧带全层厚度的浅层深度为韧带全层厚度的浅层之之1/2sslf安全区域21 宜选择缝合宜选择缝合sslssl距离坐距离坐骨棘至少骨棘至少2.5 cm2.5 cm，宽，宽度为靠近韧带下缘的度为靠近韧带下缘的1/21/2，深度为韧带全层，深度为韧带全层厚度的浅层之厚度的浅层之1/21/2，这，这样可避免损伤背侧及样可避免损伤背侧及上缘的血管神经。上缘的血管神经。骶棘韧带固定术(sslf)22骶棘韧带固定术优点n不减小阴道容积，改善或不影响性不减小阴道容积，改善或不影响性生活质量生活质量n治疗费用少治疗费用少n手术时间短手术时间短n患者易接受患者易接受 23髂尾肌筋膜固定术

9、n髂尾肌筋膜悬吊术中，缝合坐骨棘髂尾肌筋膜悬吊术中，缝合坐骨棘前下方前下方1 cm1 cm处的髂尾肌筋膜时，宜处的髂尾肌筋膜时，宜缝合髂尾肌的浅层及其表面的筋膜。缝合髂尾肌的浅层及其表面的筋膜。n缺点缺点: : 阴道短阴道短 张力不够张力不够24经阴道后路悬吊带术 （pivs）导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上（一水平支持）定在正常的解剖位置上（一水平支持）25经阴道后路悬吊带术 （pivs）26经阴道后路悬吊带术 （pivs）将吊带两翼固定于双侧将吊带两翼固定于双侧骶棘韧带上骶棘韧带上作用：作用：“人工人工”宫骶韧宫骶韧带

10、带治愈率治愈率:85%-95%缺点缺点:多股编织多股编织 侵蚀发生率高侵蚀发生率高 10%-20%27 全盆底重建n20042004年法国年法国 提提出出proliftproliftn20042004年美国年美国apogee+ perigeeapogee+ perigee对全盆底进行重建28prolift全盆底重建材料29全盆底重建 _ 前盆底重建原理： 用网片放置于阴道前壁粘膜下方，加强膀胱阴道筋膜力量。 （二水平支持）30 全盆底重建_中盆底重建将网片后部两翼固定于将网片后部两翼固定于骶棘韧带上，骶棘韧带上，借鉴阴道后路悬吊带术借鉴阴道后路悬吊带术（pivs)用于纠正中盆底支持薄用于纠正中

11、盆底支持薄弱弱31 全盆底重建 _后盆底重建原理原理： 用网片放置于用网片放置于阴道前壁粘膜下阴道前壁粘膜下方，加强直肠阴方，加强直肠阴道筋膜力量。道筋膜力量。（二水平支持）（二水平支持）32全盆底重建术 前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复33全盆底重建术后示意图34prolift全盆底重建临床结局n术中并发症（术中并发症（1.32%1.32%） 膀胱损伤：膀胱损伤： 0.58%； 直肠损伤：直肠损伤：0.3%； 出血：出血：0.44%n术后并发症（术后并发症（9.18%9.18%） 网带侵蚀网带侵蚀: 6.7% 盆底血肿：盆底血肿：1.75% 生殖道瘘：生殖

12、道瘘：0.3% 会阴脓肿：会阴脓肿：0.29% 新发新发sui: 5.4%法国687例roliftrolift多多中心分析（2005)治愈率治愈率:94.7%:94.7%35prolift全盆底重建 阴道黏膜下大面积衬垫补片阴道黏膜下大面积衬垫补片, ,对阴道对阴道的性功能影响尚有争议的性功能影响尚有争议. . 有学者建议有学者建议:65:65岁以上患者岁以上患者？36改良全盆重建手术n用一张10x15cm网片通过自行修剪达到完成前、中、后三盆腔的重建37- -朱兰等朱兰等. .改良全盆底重建术改良全盆底重建术. .中华妇产科杂志中华妇产科杂志,2007,42:634 ,2007,42:634

13、 改良全盆重建手术38改良全盆重建手术n3030例平均随访一年，治愈率达例平均随访一年，治愈率达93.3%93.3%；n脱垂生活质量量表（脱垂生活质量量表（p-qolp-qol）为主观评价指标，）为主观评价指标，主观满意度达主观满意度达96.7%96.7%。n术后发生网片侵蚀术后发生网片侵蚀3%3%， 新发急迫性尿失禁新发急迫性尿失禁6.7% 6.7% ； 术后半年性交困难，高达术后半年性交困难，高达66.7%66.7%，但术前、，但术前、 后性功能量表后性功能量表（pisq-12pisq-12）评分无差异。评分无差异。 花费节省3/439高位骶韧带悬吊术（hus）n探查左输尿管走行，探查左输

14、尿管走行，“水垫水垫”在输尿管和同侧宫骶韧带间腹在输尿管和同侧宫骶韧带间腹膜下间隙，打开侧腹膜，游离膜下间隙，打开侧腹膜，游离出宫骶韧带出宫骶韧带4cm4cm。n不可吸收线连续缝合宫骶韧带不可吸收线连续缝合宫骶韧带（全层）约（全层）约 3-4cm3-4cm至宫颈周围至宫颈周围环，打结使宫骶韧带折叠环，打结使宫骶韧带折叠nmacallmacall直肠陷凹深可封闭直肠直肠陷凹深可封闭直肠陷凹。陷凹。40高位骶韧带悬吊术(hus)n该术式该术式 高位高位宫骶韧带宫骶韧带 骶棘韧带水平骶棘韧带水平n该方法优点是能够较好地该方法优点是能够较好地悬吊阴道，维持阴道正常悬吊阴道，维持阴道正常轴向以及长度。轴

15、向以及长度。41高位骶韧带悬吊术（hus） 治愈率为治愈率为81%-100%81%-100%， 性生活无影响性生活无影响n复发原因：复发原因： 宫颈过长是手术失败的主要原因宫颈过长是手术失败的主要原因 术前必须评价患者的宫颈长度术前必须评价患者的宫颈长度; 宫颈长于宫颈长于5cm者不倾向行者不倾向行hus术术 操作困难，缝合不到位操作困难，缝合不到位 42宫颈截除术n消毒宫颈，钳夹宫颈外牵引；消毒宫颈，钳夹宫颈外牵引；膀胱稍向上推电刀沿宫颈内膀胱稍向上推电刀沿宫颈内口下方横行切下宫颈，长约口下方横行切下宫颈，长约2.5cm，创面电凝止血；，创面电凝止血；nsturmdorf法宫颈成型。法宫颈成

16、型。宫颈截除宫颈截除43保留子宫选择适应证n无不规则阴道出血和绝经后阴道无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；出血病史；n宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；n无子宫病变。无子宫病变。 44盆底重建手术理想境界治愈持久，不复发恢复各种功能 alfiet 1909目前仍不尽人意45重建手术后复发治疗方法n佩带子宫托佩带子宫托n选择再次重建手术选择再次重建手术n阴道半封闭术阴道半封闭术n阴道全封闭术阴道全封闭术46阴道闭合术疗效n文献文献 综合其成功率为综合其成功率为91%-100%91%-100%n对阴道闭合术后失败处理很少有文献对阴道闭合术后失败处理很少有文献n失败者有建议再次行阴道闭合术失败者有建议再次行阴道闭合术47阴道封闭术注意点n重度子宫脱垂无性生活要求绝经后妇女；重度子宫脱垂无性生活要求绝经后妇女；n阴道穹隆膨出无性生活要