老年健康评估表

1、老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表 1老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人 / 关系：健康档案 / 家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2.居住类型 （1）独自 （ 2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯： 有 无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风： 好 一般 差（ 2）人均面积：（3）宠物： 猫狗 鸟 其他5.室内温度（1）冬季取暖设备： 暖气 空调 煤炉其他（ 2

2、）夏季降温设备： 空调 电扇 其他6.卫生间（1）居室内： 坐厕 蹲厕（2）公共厕所（3）其他1 / 67.主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （ 3）救济金 （4）储蓄（5）其他亲属8.医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险9.参加的社会活动类型（ 1）公园（ 2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况： 身高 体重 身体指数 腰围/臀围 体温 脉搏次/ 分 呼吸次/ 分 血压 Hg9 血糖病史：过敏史（药物、食物）:家庭病史 :2.皮肤： 潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒发炎 / 红肿 /

3、 溃疡：部位 黄染3.头/颈部： 头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4.眼/视力： 疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜5.耳/ 听力： 听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6.鼻部： 流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞7.口/ 咽喉： 疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾8.呼吸系统： 咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛2 / 69.循环系统： 心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀心悸10.消化系统： 食欲不振 恶心 / 呕吐 / 呕血 鼻/ 口饲 腹胀腹痛便秘便血腹泻11.泌尿系统： 排尿困难 尿潴留 小便混浊 /

4、疼痛 尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急12.血液系统： 异常出血 淋巴结肿大 贫血13.生殖系统： 分泌物异常 疼痛 / 瘙痒 男：前列腺增生 / 睾丸肿痛 女：性交疼痛 / 下腹痛 性生活困难14.神经系统： 痴呆 偏瘫 四肢 / 局部麻痹 震颤 / 痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍15.运动系统： 活动减少 歩态不稳 / 常跌倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘 / 慢阻肺7.结核8.骨折 /脱臼9.关节炎 / 神经痛10.慢性腰痛11.白内障 / 青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡

5、14.肾脏疾病15 其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷情绪表现：平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠3 / 6决断与认知： 独立，合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL，分数越高，越说明有自理能力）自理（ 10）需要帮助（ 5）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动（可用助行器）10504 / 68.上楼梯10509.排尿控制105010 排便控制1050总分：（评价标准：好 =10090分一般 =8540 分差=20 分）表 2功能独立康复程度表从最低分 1 分至高分 6 分累计。评分标准：生活独立：好=16 分一般 =17 分32 分;生活依赖者：一般 =33 分48 分，较差 =49 分 64 分，差 =65 分80 分，很差80