ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件

1、新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61第1页/共41页心肌梗死发生后医疗系统快速启动心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗第2页/共41页强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC:

2、 first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第3页/共41页缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点时间控制示范医院的特点1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2. 创新而有效

3、的诊疗流程3. 灵活执行诊疗流程4. 强硬的临床领导者5. 合作团队6. 对时间控制的监督、问题分析和解决5. 面对挫折不懈努力的团队文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第4页/共41页总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）12111098765

4、43210总缺血时间（分钟）第5页/共41页系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（Danish Acut

5、e Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系第6页/共41页DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.

6、96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者第7页/共41页再灌注策略的选择和抗栓治疗第8页/共41页再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,

7、 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61第9页/共41页STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗及院外心脏骤停的评估和治疗 类推荐包括：（） STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（）。（）院外心脏骤停者，若提示STEMI，应进行紧急造影和治疗（）。 第10页/共41页STE

8、MI患者直接PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 1.直接PCI是优选再灌注治疗措施第11页/共41页 2.吸栓治疗吸栓治疗推荐：对直接治疗患者行吸栓治疗（）。 3.支架治疗支架治疗推荐：（）对STEMI患者进行直接治疗时，植 入或是有用的（）。（）高危出血风险、不能口服年

9、双重抗血小 板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的 STEMI患者，应该使用（）。 第12页/共41页行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第13页/共41页行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类推荐类别别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60

10、 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61.第14页/共41页行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据

11、级别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am

12、 Coll Cardiol 2013;61第15页/共41页行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的

13、基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗的新指南明确强化他汀治疗的4 4类类ASCVDASCVD获益人获益人群群临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁是 75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%50%高强度他汀

14、中强度他汀LDL-C降幅u 进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标；u 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；u 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 第24页/共41页基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每

15、日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 0.0515.00%14.50%European Heart Journal (2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 445第27页/共41页0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛

16、伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P70mg/dL (1.8 mmol/L)TG 0.05 Pitt B et al. Am J Cardiol 2012;自基线LDL-C的变化（%）* 瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组的数据。第33页/共41页 为期3个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究 比较ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg的调脂效果和安全性第34页/共41页第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段ACS0-4

17、8小时小时随机瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20 mg (n=221)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20 mg(n=437)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg(n=450)安慰剂安慰剂-6 天第0天: 基线1 月3 月V1 PCIV2V3V4研究结束主要结果1875 岁 ，1150例ACS（ UA/NSTEMI）, 发作24小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药物组1组2组3Lablanche JM et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103(3):160-9. 主要终点：3个月后apoB/apoA-1比值自基线的变化 次要终点：自基线LDL-C的变化CENTAURUS 研究设计第

18、35页/共41页CENTAURUS-次要终点：次要终点：自基线自基线LDL-C的变化的变化治疗治疗1个月个月治疗治疗3个月个月Lablanche JM et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103(3):160-9.PP第36页/共41页出院后STEMI患者的系统管理第37页/共41页新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一推荐类别推荐类别证据级别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IA STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后 出院后管理需要院内、院