寻找ACS抗凝最佳治疗模式

1、寻找寻找acs抗凝最佳治疗模式抗凝最佳治疗模式项美香浙江大学医学院附属第二医院 危险分层危险分层 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略根据最初的危险确定抗血小板治疗策略 所有患者应用二联抗血小板治疗所有患者应用二联抗血小板治疗 中危到高危患者应用糖蛋白中危到高危患者应用糖蛋白 iib/iiiaiib/iiia受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝治疗抗凝治疗 中危到高危患者进行血管重建中危到高危患者进行血管重建 根据最初的严重程度确定血管重建时间根据最初的严重程度确定血管重建时间组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚

2、集糖蛋白糖蛋白iib/iiiaiib/iiia受体的构象激活受体的构象激活胶原胶原血栓素血栓素 a a2 2adpadpatatatat抗血小抗血小板药物板药物抗凝抗凝药物药物xaxa因子因子基于出血的基于出血的3030天死亡事件天死亡事件oasis oasis 注册、注册、 oasis-2oasis-2及及curecure研究研究 (n=34 146) (n=34 146) eikelboom circulation 2006;114: 774 - 782; published online august 14 2006 风险 5倍 0246810 12 14051015202530出血未出

3、血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”gibbons & fuster. n engl j med 2006;354:1524-7收益收益 血栓事件血栓事件风险风险 出血出血应使用已知在应使用已知在保证抗凝疗效保证抗凝疗效的同时的同时 可可降低出血风险降低出血风险的药物的药物synergysynergy试验发现，试验发现，依诺肝素组出血风险更高依

4、诺肝素组出血风险更高 依诺肝素依诺肝素 ufhufh (n=4993) (n=4993) (n 4985) (n 4985) p valuep valuegustogusto严重出血严重出血2.72.72.22.20.080.08timitimi大出血大出血 临床临床: : 9.19.17.67.60.008 0.008 cabgcabg相关相关6.86.85.95.90.080.08 非非cabgcabg相关相关2.42.41.81.80.030.03 血红蛋白血红蛋白/ /红细胞压积下降红细胞压积下降 15.215.212.512.50.0010.001任何输注任何输注rbc/rbc/全血

5、全血17.017.0 16.0 0.16 16.0 0.16颅内出血颅内出血 0.1 0.1 0.1 0.1nsns*h/h: hemoglobin and/or hematocritthe synergy trial investigators et al. jama 2004;292:45-54mahaffey et al. am heart j 2005;149:581-90synergysynergy研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险the synergy trial investigators et al. jama 2004;292

6、:45-54mahaffey et al. am heart j 2005;149:581-90timi 严重出血 (%)依诺肝素普通肝素synergysynergy研究已经证实交替使用抗凝药物会增加研究已经证实交替使用抗凝药物会增加3030天的死天的死亡与心梗亡与心梗the synergy trial investigators et al. jama 2004;292:45-54mahaffey et al. am heart j 2005;149:581-90 “the golden rule is to avoid crossover especially between ufh an

7、d lmwh.”acs抗凝治疗中，应避免抗凝治疗中，应避免lmwh与与ufh交叉使用交叉使用12.4 points of interest and special conditions(a) bleeding complications12.2 non-st-segment elevation acute coronary syndrome (b) anticoagulation引自2010 esc/eacts guidelines ： lmwh是是acs患者抗凝的常规患者抗凝的常规选择选择 pci中使用中使用ufh是绝大多数中是绝大多数中国医生的选择国医生的选择 围围pci期出现了期出现了l

8、mwh与与ufh交叉的问题交叉的问题synergy研究表明交替使研究表明交替使用用lmwh和和ufh会增加出血会增加出血风险风险指南指出指南指出lmwh与与ufh不能不能交叉使用交叉使用循证与指南循证与指南现状现状治疗策略的选择的顾虑：1、lmwh一针到底是否可行临床实践导管血栓不可行!2、新型抗凝药物与ufh交替使用会否增加出血风险？oasis 5 oasis 5 研究研究磺达肝癸钠持续降低磺达肝癸钠持续降低acs患者大出血风险患者大出血风险47 %p0.0000148 %p60 生物标记物升高 ecg 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。登记，n=1209在

9、18个国家，179家医院范围内，对72小时内拟进行pci 的，已使用磺达肝癸钠的，3235名，进行双盲、随机、平行对照；围pci (48 小时以内) 大出血, 小出血或主要血管通路并发症围pci 大出血，30天时死亡、心肌梗死或靶血管血运重建标准剂量组标准剂量组低剂量组低剂量组未使用未使用iib/iiia抑制剂抑制剂300-350s250-300s不调整不调整ufh剂量，如手术时间超过一小时按剂量，如手术时间超过一小时按40u/kg添加添加ufh使用使用iib/iiia抑制剂抑制剂200s200s监测仪器监测仪器hemochron /hemochron jr device,internatio

10、nal technidyne corphemotech,medtronic hemotecact(s),中位数（中位数（iqr）起始值起始值最大值最大值终末值终末值标准剂量（标准剂量（n=1002）318(271-368)333(300-380)331(300-379)低剂量低剂量(n1024)268(230-313)273(236-324)265(229-313)pci中给予ufh首剂5分钟后开始测量act，标准剂量组术中按act调整剂量futura围围pci期期 大出血大出血,小出血小出血和血管通路并和血管通路并发发症症 组组成成 : 大出血大出血 小出血小出血主要血管通道通路主要血管通道

11、通路并并发发症症5.8% 1.2% 1.7%4.3%4.7% 1.4%0.7%3.2%0.801.140.400.740.54-1.190.53-2.490.16-0.970.47-1.180.27futura 围围pci期期 大出血，大出血， 死亡死亡, 心心梗梗, 靶血管血运重建靶血管血运重建死亡死亡, 心梗心梗, 靶血管血运重建靶血管血运重建 死亡死亡心梗心梗靶血管血运重建（靶血管血运重建（tvr） ）支架血栓支架血栓3.9%2.9%0.6%2.5%0.3%0.5%5.8%4.5%0.8%3.0%0.9%1.2%1.511.581.311.222.952.361.00-2.280.98-

12、2.530.45-3.780.72-2.080.80-10.90.83-6.730.050.06* one event occurred during coronary angiography after randomizationfutura大出血大出血发发生率生率(95% ci)oasis 5 pci 磺达肝癸磺达肝癸钠钠大出血大出血发发生率生率oasis 5 pci 依依诺诺肝素肝素大出血大出血发发生率生率futura 标标准准剂剂量量ufh1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%futura 低低剂剂量量ufh1.2% (0.6-2.2)标准剂量普通肝素标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸

13、钠不会增加围磺达肝癸钠不会增加围pci大出血的大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。注：o8研究的设计是入选与oasis-5研究中，接受pci的患者特点类似的患者，对futura研究组与oasis-5研究历史亚组中基线资料的不平衡处进行调整后，采用logistic回归进行围术期严重出血风险的95% ci进行比较。因此，具有比较的意义。 接受磺达肝癸钠治疗的接受磺达肝癸钠治疗的pcipci患者使用普通肝素与单独患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。诺肝素

14、比较大出血事件降低。 在接受磺达肝癸钠治疗的患者在接受磺达肝癸钠治疗的患者pcipci中加用普通肝素可中加用普通肝素可最大程度减少导管血栓（标准剂量组仅为最大程度减少导管血栓（标准剂量组仅为0.1%0.1%） 研究提示，术中加用标准剂量的肝素是辅助磺达肝研究提示，术中加用标准剂量的肝素是辅助磺达肝素发挥其最大益处的最佳剂量素发挥其最大益处的最佳剂量futura2010esc/eacts血管重建指南,提高了磺达肝癸钠的推荐级别到ib缺血风险分级推荐药物推荐及证据级别极高危缺血风险ufh (+gpiibiiia 受体拮抗剂) i c 比伐卢定 (单药治疗) i b中到高危缺血风险ufhi c比伐卢

15、定 i b 磺达肝癸钠i b依诺肝素iia b低缺血风险磺达肝癸钠i b 依诺肝素iia b esc/eacts guidelines各国ua/nstemi 指南-磺达肝癸钠基本治疗基本治疗pci保守治疗保守治疗2007esci，a(非紧急pci)iia，ci，a2010esc/eactsi，b2011acc/aha (2011.3.28更新,推荐级别不变)i，bi，bi，baccp8i，a最新的指南对磺达肝癸钠在pci的推荐级别的改变，预示着pci患者抗凝治疗模式的改变。 acsacs治疗中，抗凝与抗血小板缺一不可治疗中，抗凝与抗血小板缺一不可 acsacs抗凝治疗应更加关注风险收益率抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益疗效净受益 20102010年年escesc指南提出指南提出lmwhlmwh与与ufhufh应避免在应避免在pcipci期间交叉使用。期间交叉使用。因为，低分子肝素与普通肝素在因为，低分子肝素与普通肝素在pcipci期间交叉使用会增加出血期间交叉使用会增加出血风险；风险； 20102010年年escesc指南提高了磺达肝癸钠