浅析PFNA治疗老年股骨转子间骨折

1、浅析PFNA台疗老年股骨转子间骨折摘要：目的探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 采用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折23例，观察骨折愈合与功能恢复情况。结果 术后对这 23例患者进行随访414个月，这23例患者的骨折全部愈合。参照 Harris髋 关节功能评分标准，优19例，良2例。结论PFNA具有操作简单，创伤小，并 发症少等优点，有利于患者早期负重行走，是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折 并骨质疏松的理想方法。关键词：股骨转子间骨折骨质疏松 PFNA股骨转子间骨折是老年人常见的骨折， 多伴有骨质疏松。保守 治疗易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，死亡率较高，占15-2

2、0%, 目前多主张手术治疗。我院自20XX年1月至20XX年3月间采用PFNA治疗老年 股骨转子间骨折，取得了良好的疗效。报告如下：1 资料与方法一般资料本组患者共23例，其中男10例，女13例；年龄6595岁， 平均岁。根据Eva ns股骨转子间骨折分型标准进行分析，1型 4例，U型6例， MA型8例，川B型2例，W型2例，逆转子型1例。治疗方法患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，并行术前常规各项检查， 了解患者心肺功能及血糖情况，并请相关科室协助治疗，请麻醉师会诊了解手术、 麻醉耐受情况，排除手术禁忌症，病情稳定后 2-7天内手术。手术选用PFNA内 固定系统。麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉。

3、患者置于骨科牵引床上。健侧下肢 屈髋屈膝外展约40位固定。患肢伸直位，牵引 C型臂X线机透视下骨折复位 后，患肢内收15固定。取大转子顶点近端外侧切口约 5cm切开皮肤、皮下， 臀筋膜，钝性分离肌肉，暴露大转子尖部。触及大转子尖内侧处为进针点，开口 器开口，插入主钉导针，弹性钻扩大入口，选择粗细、长短合适的主钉连接瞄准 器沿导针插入髓腔，透视下调整主钉深度，于大转子下通过股骨颈向股骨头打入 导针，透视下确定导针位置，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿套筒、导针方向打 入螺旋刀片，在定位器引导下旋入远端锁钉1枚，取下定位器，在髓内

4、钉近端拧 入主钉尾帽，再次透视无误后，逐层关闭切口。因切口小，损伤小，一般不用放 置引流管。术后常规应用抗菌药物3-5天。术后第2天始股四头肌收缩功能锻炼。 术后两周拆线，不负重下地活动。术后第 1、2、4、6 10、14周定期复查，以 后每3月复查一次。根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完 全负重。骨质疏松患者延缓下地、负重时间。2 结果本组23例，手术时间50125分钟,术中出血100300ml,无 围手术期死亡,9例术后给予输血治疗。术后随访 414个月，23例骨折达临床 愈合，愈合时间为1216周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优 良率为%无感染，无

5、股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉 血栓等并发症。3 讨论股骨转子间骨折的特点股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治 疗及手术治疗。传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎、 褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率。目前临床上 倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗。迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低。股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸 形。减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症、提高其生存率及生活质量一直是临 床医生努力的目标，因此

6、,在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积 极手术治疗。手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动， 减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量。股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度 的骨质疏松、骨质量减低、骨的微结构的破坏，骨强度下降。且老年性股骨转子 间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差。因此老年性 股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强， 有较高的稳定性和较强的把持力，术 后能早期功能锻炼。同时要求手术创伤小、出血少、易于耐受。股骨转子间骨折的内固定选择目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外

7、 固定和髓内固定两种。髓外固定以动力髋螺钉（DHS为代表，其通过较粗的股 骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板， 将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有 滑动加压双重功能，其特点是结构牢固。在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收 及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨 折的愈合。但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易 出现应力集中，抗旋转能力差。如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩、 拉力钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症， 导致髋内翻，患肢缩 短等并发症。由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗 内翻与防止近端骨折

8、块旋转的两种功能。髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷。抗剪切能力强，稳定性更高。在不稳定 性骨折中更具优势。PFNA是在PFN的基础上由AO公司开发出的一种新型、特 殊的内固定系统。其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者， 对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显。 它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股 骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑。李山珠等研究发现PFNA系统固定Eva ns-Je nsen lib 型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围 股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用 PFNA系统内固定更加可靠。PFNA较其他的髓内固定系统有其自

9、身的优点： 髓内钉近端直径为17mm 顶端以下11cm处有6外翻角，与股骨近端的解剖形态相符合，通常股骨远端 不需扩髓便可由大转子顶部插入。(2)螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢 旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内，通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的 芯直径提供了最大程度的周围骨质填压，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍 可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。与传统螺钉相比，PFNA的骨量丢失更少。PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片植入完成 后通过锁死操作后，螺旋刀片部分不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截 面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性。(3)远端锁

10、钉与主钉远端距离较长，远端设计成屈曲减压凹槽，避免了应力集中，降低了股骨骨折的发生率。(4) 远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁。(5)对于长型PFNA也可以二期动态化 锁定。PFNA手术注意事项(1)完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手 术，(2)术前仔细阅X线片，了解骨折分型和髓腔大小，选择长短、粗细合适的 钉。(3)术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助 C型臂透视了解骨折复位情 况，正侧位透视必须满意。(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧，过于偏 内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂。主钉插入时 避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFN

11、A以获得术中操作的相对安全。(5)股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离。(6)螺旋刀片 的放置在正位X线片应位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下。(7)股骨小转子骨折移位不必强行复位固定。因为髋关节的负荷通过髓内钉传导， 而不是经过股骨内侧的小转子。(8)术后监测血常规动态变化，避免因忽视术后 隐性失血而发生并发症及影响康复进程。文良元等报道Gamm钉术后第1d血红蛋白下降较DHS更明显，说明术后继续出血量要比 DHS更多，可能与髓内继续出 血有关。祝晓忠等研究发现PFNA手术切口虽小，但围手术期隐性失血量却不少， 临床上需引起足够重视。本组病例术后监

12、测血常规，9例给予输血治疗，避免了失血过多导致的意外发生。(9)应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中 情况，决定下床部分负重的时间。4 小结总之，PFNA是一种安全有效的治疗股骨转子间骨折的髓内固 定系统，该系统定位准确、操作简便、手术时间短，术后并发症少，能使患者早 期下床活动，避免了长期卧床的并发症及原有内科疾病的加重。PFNA既符合AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现到了 B0和微创外 科的精髓，对老年患者伴有骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折不失是一种理想 的治疗方法。参考文献胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学(M).第3版.北京：人民军医出版社，20XX 7

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