BNP检测的临床应用PPT课件

1、 上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯 同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南

2、推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世第1页/共53页BNP: 心衰定量标志物促进排尿利钠抑制RAAANPBNP =CNP体积 压力 左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍+右室功能障碍 降低外周血管抵抗 (降低血压)Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.第2页/共53页ANP、BNP、CNP来源及储存 ANP和BNP都是起源于心肌细胞，CNP起源于内皮细胞。 所有的三种钠尿肽的代谢都是通过钠尿肽C-受体清除或是通过中性肽链内切酶降解。 不同的是ANP主要储存在心房和心室，BNP主

3、要储存在心室当中，是一种在心室当中合成的神经激素。第3页/共53页BNP来源来源 134个氨基酸的preproBNP先分解为含26个氨基酸的信号氨基酸和108个氨基酸的proBNP（前体BNP），在心室肌细胞压力增高的基础上，proBNP再裂解为含32个氨基酸的BNP和76个氨基酸的N-terminal-proBNP(NT-proBNP)。因而BNP和NT-proBNP在评估心脏事件时较其他钠尿肽要好。第4页/共53页Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟 室壁张力增加t1/2 = 60

4、-120 分钟NT-proBNP的合成与分泌第5页/共53页BNP 与 NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)2260-120清除清除 主要主要中性内肽酶中性内肽酶肾脏肾脏 清除受体清除受体NPR-C肾脏肾脏 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即时检测床旁即时检测有有有有与与 GFR相关性相关性轻微轻微严重严重生物活性生物活性有有没有没有检测范围检测范围 (pg/ml)0-5,0000-35,000第6页/共53页BNP较NT-BNP更好的反应左室收缩功能减退第7页/共53页第8页/共53页BNP心脏负荷应急救援分

5、子 心脏功能受损时，BNP不仅分泌的速度快、数量大，而且对血容量、心脏功能调节发挥重要作用。因此，有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”第9页/共53页BNP病理生理学意义作为心力衰竭的血浆标志物，用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估，指导正确、有效地治疗心衰。第10页/共53页BNP 及NT proBNP 和指南对于每种新的诊断或治对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后疗方式，指南常常滞后于最新的临床实践于最新的临床实践令人鼓舞的是，仅仅在令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之介绍到临床实践几年之后，后，BNP的使用已经被的使用已经被所有主要的指南所推荐所有主要的指南所推荐

6、可疑急性HF评估症状和体征心脏病?ECG / BNP/ X-ray?正常用B超或其他影像评估功能异常异常异常HF，用B超评估选择试验(血管造影术，血液动力学监控，PAC)表现形式和严重程度考虑其他诊断 European Heart J. 2005;26:385-6.NEED MORE COMPLETE CITATION第11页/共53页国内外新颁布的CHFCHF指南1.美国心衰学会（HFSA）指南（2006年）2.加拿大心血管学会心衰诊治指南（2006年）3.美国心脏协会/心脏学会（ACC/AHA） 成人CHF诊断和治疗指南（2005年）4.欧洲心脏学会（ESC） 急性心衰诊治指南（2005年

7、） CHF诊断和治疗指南（2005年）5.中国CHF诊断和治疗指南（2007年）年2 2月NT-proBNPNT-proBNP国际共识问世第12页/共53页美国ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南关于脑钠肽（BNPBNP）的建议：大样本人群研究表明，血清BNPBNP水平和临床NYHANYHA心功能分级相一致。对于心衰失代偿患者，经强化治疗，BNPBNP水平会下降。但对于某些患者还不能把BNPBNP水平作为调整药物治疗的有效指标。第13页/共53页l 一些服用最佳剂量药物的患者，BNPBNP水平持续 显著增高，而某些终末期心衰患者，BNPBNP水平却在正常范围l 根据BNPB

8、NP水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床生存试验确定的目标剂量更有效l 正在进行的多项临床试验有助于连续测量BNPBNP水平对诊治心衰的作用美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南第14页/共53页l血浆BNPBNP升高可见于LVEFLVEF降低、左室肥厚、左室充盈升高和AMIAMI或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和COPDCOPD患者l年龄、性别、体重、肾功能可影响BNPBNP水平美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南第15页/共53页lBNPBNP水平在女性或6060岁以上的非心衰人群中会有所升

9、高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致，对BNPBNP升高的意义须慎重考虑。l在诊断不明确时，BNPBNP升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。美国ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南第16页/共53页l用于排除心衰时，BNPBNP具有很好的阴性预测值。l各种临床因素如肾衰、败血症等可影响BNPBNP水平。l如果血浆BNPBNP水平上升，需作进一步诊断性检查。l对于确诊心衰患者，BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP有重要预后价值。lBNPBNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。美国ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南第

10、17页/共53页20052005年欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南l利钠肽及其前体，尤其BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在心衰诊断中有很好的价值。l未经治疗的病人若BNPBNP水平正常，其症状一般与心衰无关。lBNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP具有一定的预后价值。lBNPBNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段，包括胸部X X线检查。第18页/共53页u多项临床研究已得出明确证据，用BNPBNP作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好。阴性预测准确性97%97%，阳性预

11、测值亦高达70%70%。临床和流行病学研究表明，BNPBNP水平上升与心功异常有直接关系。uBNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约1/31/3最后确诊为心衰。20052005年欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南第19页/共53页uBNPBNP对诊断舒张功能 不全有同样的价值。u其他引起BNPBNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。非心脏原因亦可使BNPBNP升高，肾功能损害最为常见。u但需注意，BNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP用于心衰诊断时若其水平“正常”并不能完全排

12、除心脏疾病。20052005年欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南第20页/共53页 未经治疗患者，若BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。 在当今的临床实践中BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中BNPBNP正常通常无需再做心脏超声、X X线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。20052005年欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南第21页/共53页最重要的是，必须认识到BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处于高

13、危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。不过，BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。20052005年欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南第22页/共53页加拿大心血管学会2006年心衰诊断及治疗建议血浆BNPBNP检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。第23页/共53页“欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组欧洲急性心力衰竭诊治指南BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中有价值。BNP已用于排除/或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？日前推荐的BNP阈值是100pg/ml，

14、 NT-proBNP阈值是300pg/ml， 但老年人群相关研究还不多。第24页/共53页中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南（2007年）第25页/共53页血浆脑钠肽（BNP）测定l 有助于心衰诊断和预后判断l CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高l BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性第26页/共53页l血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆脑钠肽（BNP）测定第27页/共53页NT-

15、proBNPNT-proBNPl 是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。l 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。第28页/共53页l在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。l血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高。l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。NT-proBNPNT-proBNP第29页/共53页l5050岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-p

16、roBNP浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%93%和95%95%；5050岁以上的人血浆浓度900pg/ml900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%99%。l心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min60ml/min时，NT-proBNP NT-proBNP 1200pg/ml1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别

17、为85%85%和88%88%NT-proBNPNT-proBNP第30页/共53页BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具有里程碑意义。各国指南中均肯定其价值BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值。BNP/NT-proBNP vsBNP/NT-proBNP vs心衰心衰第31页/共53页BNP和 NT-proBNP反映心衰的严重程度第32页/共53页 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查，ECG, 胸片, Echo 钠

18、尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢 性心衰 可 能不大 诊断不确定 慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南 第33页/共53页各国指南中存在的差异涉及BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在CHFCHF管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。这种差异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。第34页/共53页对BNP/NT-proBNP中国指南的评价l十分肯定，十分积极l期望为中国心衰诊治发挥重要作用l基层在心衰诊治上仍存在困难

19、第35页/共53页 问题也是清楚和明确的：缺少中国自己的可靠材料甚至正常值范围，各种状态下的变化阈值还不明了价格昂贵尚未进入公费、医保收费目录尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验中心的常用检查项目对BNP/NT-proBNP中国指南的评价第36页/共53页Fitzgerald, ACC 2004 BNP: BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度 - 治疗结束后2小时才低于基线 NT-proBNPNT-proBNP - 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 - 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低Percent-50-40-30-20-100501001502

20、002503001HR I6HR I12HR I24HR I1HR PI2HR PI4HR PI6HR PI12HR PI20HR PI24HR PI-50-40-30-20-1003A3BPercent*A) BNPB) NT-proBNP12 hrs12 hrs24 hrs Infusion24 hrs Infusion第37页/共53页 国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况): 300pg/ml,年龄无关 99%敏感性 60%特异性98%阴性预测值Januzzi, et al, Eur Heart J 2005第38页/共53页肥胖者低钠素肽的机制 增加降解 BNP BNP 通过 NPR

21、-C (NPR-C (在人脂肪细胞大量表达) )清除 氨基末端脑钠肽原并非通过 NPR-CNPR-C清除 降低合成 神经体液相互作用的改变? 性激素? 瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放Das SR et al. Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886第39页/共53页无论BMIBMI，NT-proBNPNT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007第40页/共53页无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类

22、型，在肾脏疾病患者中BNP和NT-proBNP具有很强的相关性第41页/共53页N.R.= “Not Reported”肾功能和钠素肽:肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人75 岁 (n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁 (n=5

23、54)95%99%76%93%97%450 pg所有 50 岁 (n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭第43页/共53页病人因急性呼吸困难来急诊病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁Bayes