第33章肾上腺皮质激素

1、第三十三章肾上腺皮质激素类药物第三十三章肾上腺皮质激素类药物adrenocortical hormone agents 人体有种经典的内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁人体有种经典的内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺的胰岛、睾丸或卵巢。腺、肾上腺、胰腺的胰岛、睾丸或卵巢。 “内分泌统帅内分泌统帅”垂体前叶：分泌的激素，功能垂体前叶：分泌的激素，功能涉及人体生长发育、行为、生殖、泌乳和皮肤色素等，具涉及人体生长发育、行为、生殖、泌乳和皮肤色素等，具有协调身体许多内分泌腺的功能。有协调身体许多内分泌腺的功能。 下丘脑：一粒黄豆大小的器官，控制着垂体前叶激素下丘脑：一粒黄豆大小的器官，控制着

2、垂体前叶激素的合成与分泌。的合成与分泌。早期的内分泌实验早期的内分泌实验 生理学家贝德霍尔德与割掉生殖器官的公鸡生理学家贝德霍尔德与割掉生殖器官的公鸡失去失去骄傲的鸡冠和鲜艳的羽毛，而鸡肉却变得更细嫩。骄傲的鸡冠和鲜艳的羽毛，而鸡肉却变得更细嫩。 他利用反向思维他利用反向思维阉鸡是否还能变为公鸡？阉鸡是否还能变为公鸡？ 重新移植到公鸡身体的其他位置重新移植到公鸡身体的其他位置由此它成了内分由此它成了内分泌学的奠基人之一。泌学的奠基人之一。肾上腺结构与功能示意图肾上腺结构与功能示意图髄質髄質球状帯球状帯束状帯束状帯网网状帯状帯 球状帯球状帯 盐皮质激素盐皮质激素 束状帯束状帯 糖皮质激素糖皮质激

3、素 网状带网状带 性激素性激素皮皮 质质肾上腺肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone agent)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone agent)球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素 (mineralocorticoids) 醛固酮醛固酮 (aldosterone); 影响水盐代谢影响水盐代谢 受肾素受肾素-血管紧张素血管紧张素(renine-angiotensin)调节，调节，束状带：束状带：糖皮质激素糖皮质激素 (glucocorticoids) 皮质醇皮质醇 (cortisol); 影响糖代谢及其他影响糖代谢及其

4、他 受受acth (adrenocorticotropic hormone)调节调节, 网状带：性激素网状带：性激素 (sex hormones)甾体药物的发现甾体药物的发现 19771977年、年、19761976年在德国分别诞生了二位伟大的化年在德国分别诞生了二位伟大的化学家：维兰德与温道斯。由于对甾体化学的发展的突出学家：维兰德与温道斯。由于对甾体化学的发展的突出贡献，分别于贡献，分别于19271927、19281928年获得了诺贝尔奖。维兰德发年获得了诺贝尔奖。维兰德发现了胆汁酸，温道斯是甾族化合物的主要创始人，发现现了胆汁酸，温道斯是甾族化合物的主要创始人，发现胆甾醇和胆汁酸具有相同

5、的母核。胆甾醇和胆汁酸具有相同的母核。 最初从动物的尿液中提取，像一个中最初从动物的尿液中提取，像一个中等规模游泳池盛满的马尿，只能提取仅够等规模游泳池盛满的马尿，只能提取仅够研究用的少量甾体。它比黄金还要珍贵数研究用的少量甾体。它比黄金还要珍贵数倍。如可的松药膏、黄体酮、避孕药等。倍。如可的松药膏、黄体酮、避孕药等。 可的松之父可的松之父美国科学家肯德尔。美国科学家肯德尔。19141914年分离出甲状腺素，后又成功地分离年分离出甲状腺素，后又成功地分离出出3030多种不同的肾上腺皮质激素。多种不同的肾上腺皮质激素。 肾上腺皮质激素的发现 美国科学家肯德尔曾经从甲状腺中提出甲状腺素 著名的可的

6、松之父。 最初工艺复杂，旷日持久、耗资百万、回报甚少。 著名c合成人赖希施泰因的加盟。 二战给他们带来了足够经费：美军情报与德国飞行员不知疲倦地飞行。英国 “国家研究会”提供经费支持。 故此又大地推进了肯德尔和默克公司依靠高昂经费的研究成果。1948年4月，合成了足够临床试验用可的松 研究风湿性疾病的亨奇医生，使严重风湿性关节炎的女患者奇迹般地解除的疼痛。 肯德尔、亨奇、赖希施泰因三人分享了1950年的诺贝尔医学与生理学奖。哈佛大学美籍华人药学家黄鸣龙黄氏改良法-有机化学反应的经典 第一节糖皮质激素类药物第一节糖皮质激素类药物糖皮质激素糖皮质激素 glucocorticoids，gc 构效关系

7、构效关系 皮质激素的基皮质激素的基本结构为甾核（本结构为甾核（teroids), teroids), 由由a a、b b、c c、d d环组成，包环组成，包括三个六元环与一个五元括三个六元环与一个五元环。环。活性基团：活性基团： 铜墙铁臂二十汤铜墙铁臂二十汤 另外还有十七羟另外还有十七羟c c3 3酮基、酮基、c c4 45 5双键、双键、 c c1111 氧或羟基、氧或羟基、 c c2020羰基。羰基。构效关系构效关系 * * c c1 12 2双键：糖代谢及抗炎作用增加、水盐代谢减弱双键：糖代谢及抗炎作用增加、水盐代谢减弱（泼尼松，（泼尼松，prednisone; prednisone;

8、泼尼松龙，泼尼松龙，prednisolone)prednisolone)； * * c c9 9引入氟，引入氟，c c1616甲基或羟基，使糖代谢及抗炎作用更甲基或羟基，使糖代谢及抗炎作用更强、水盐代谢更弱强、水盐代谢更弱 （地塞米松，（地塞米松，dexamathasone);dexamathasone);体内过程体内过程 吸收吸收：口服、注射均易吸收；局部用药：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用大量可致全身作用. . 分布分布：90%90%与血浆蛋白结合（与血浆蛋白结合（80%80%与皮质激与皮质激素转运球蛋白（素转运球蛋白（transcortin, transcortin, co

9、rticosteroid binding globulin, cbg)corticosteroid binding globulin, cbg)结合，结合，10%10%与白蛋白结合），与白蛋白结合），10%10%为游离型。为游离型。 肝、肾疾病时，游离型肝、肾疾病时，游离型gcgc增加。增加。 why?why? 体内过程体内过程 代谢代谢：肝脏内还原代谢（：肝脏内还原代谢（a a环环c4-5c4-5双键）。双键）。 肝功不良时该代谢作用减慢。肝功不良时该代谢作用减慢。 合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。速。why?why?排泄排泄：经肾排泄随尿液排出。：经肾排

10、泄随尿液排出。 可的松可的松 泼尼松泼尼松问题：肝功能不全时应使用何种激素？问题：肝功能不全时应使用何种激素？在肝脏转化为在肝脏转化为氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙（c环环c11）生物效应生物效应 体内过程体内过程 药物分类药物分类-作用时间长短作用时间长短1 1、短效、短效可的松、氢化可的松等可的松、氢化可的松等2 2、中效、中效泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙3 3、长效、长效地塞、倍他地塞、倍他 作用作用 1 1、生理剂量时影响正常代谢，维持机体、生理剂量时影响正常代谢，维持机体自身稳定；自身稳定； 2 2、超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑、超生理剂量时，可产生抗炎、免疫抑制等药理

11、作用。制等药理作用。1. 1. 糖代谢：肝糖元糖代谢：肝糖元、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖 促进糖元异生促进糖元异生蛋白分解产物合成蛋白分解产物合成 使葡萄糖分解减慢使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病2. 2. 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、缓慢、 淋巴组织萎缩、伤口愈合慢淋巴组织萎缩、伤口愈合慢 生理效应生理效应 3.3. 脂肪代谢脂肪代谢 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 使脂肪重新分布向心性肥胖使脂肪重新分布向心性肥胖

12、（胰岛素分泌（胰岛素分泌 促进脂肪堆积促进脂肪堆积 四四肢不敏感、面背部敏感）肢不敏感、面背部敏感） 4.4. 水盐代谢水盐代谢弱弱 (1)(1)保钠排钾、排水保钠排钾、排水高血压、水肿高血压、水肿 (2)(2)排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松骨质疏松药理作用药理作用-“-“四抗热血骨中消四抗热血骨中消” . .抗炎作用：抗炎作用： 抗各种原因引起的炎症，增加机体耐受抗各种原因引起的炎症，增加机体耐受力及降低炎症的血管反应性极细胞反应性力及降低炎症的血管反应性极细胞反应性. .药理作用药理作用 抗炎症各个阶段的反应抗炎症各个阶段的反应早期：红肿热痛早期：红肿热痛 -两性两性

13、（1 1）弹性（）弹性（2 2）通透性）通透性 -消除水肿消除水肿后期：防止粘连、疤痕，减轻后遗症后期：防止粘连、疤痕，减轻后遗症 -抑制毛细血管与纤维细胞增生抑制毛细血管与纤维细胞增生 -抑制胶原蛋白、粘多糖合成抑制胶原蛋白、粘多糖合成 -抑制肉芽组织增生抑制肉芽组织增生抗炎作用机制抗炎作用机制 抑制炎性介质及调节多种细胞因子抑制炎性介质及调节多种细胞因子(cytokine)(cytokine)的产的产生与释放。生与释放。（1 1）抑制炎性介质的产生与释放（抑制炎性介质的产生与释放（集结集结）： 诱导脂皮素诱导脂皮素1 1的生成的生成抑制抑制plapla2 2 aa pge aa pge2

14、2、pgipgi2 2、ltlt生成生成 抗炎；抗炎； 粘附分子及趋化因子的表达粘附分子及趋化因子的表达 呼和浩特越狱案呼和浩特越狱案（和林县台几村）（和林县台几村）白细胞与血管内皮细胞的粘附白细胞与血管内皮细胞的粘附向炎症部位的游走与渗出向炎症部位的游走与渗出 抗炎作用机制抗炎作用机制（）（）调节炎症相关细胞因子的产生调节炎症相关细胞因子的产生： 打击打击致炎因子致炎因子抑制致炎因子的基因转录：抑制致炎因子的基因转录：白细胞介素白细胞介素 ( (ilil)-1)-16 6、11-13, 11-13, 肿瘤坏死因肿瘤坏死因子子(tnf)(tnf)、y y干扰素、粒细胞干扰素、粒细胞/ /巨噬细

15、胞刺激因子等。巨噬细胞刺激因子等。支持支持抗炎因子抗炎因子促进抗炎因子的基因表达：促进抗炎因子的基因表达：ilil-10-10和和ilil-1-1受体拮抗剂受体拮抗剂 ( (ilil-1 receptor -1 receptor antagonist); antagonist); 。抗炎作用机制抗炎作用机制 （）（）抑制抑制nosnos的活性的活性：nono能增加炎性部能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等。位的渗出、水肿形成及组织损伤等。 （）收缩血管：增加血管对儿茶酚胺（）收缩血管：增加血管对儿茶酚胺类的敏感性，血管收缩增强。类的敏感性，血管收缩增强。. . 免疫抑制作用免疫抑制作用抗

16、免疫作用抗免疫作用 （1 1）巨嗜细胞的吞噬和处理）巨嗜细胞的吞噬和处理，淋巴细胞的，淋巴细胞的识别识别、淋巴母细胞的增殖、淋巴母细胞的增殖； （2 2）大剂量使用时，促使血中淋巴细胞移行）大剂量使用时，促使血中淋巴细胞移行至组织；至组织； （3 3）干扰体液免疫，抗体生成减少；）干扰体液免疫，抗体生成减少； （4 4）消除免疫反应所致的炎症反应。）消除免疫反应所致的炎症反应。治疗量治疗量抑制细胞免疫抑制细胞免疫大剂量大剂量抑制体液免疫抑制体液免疫. .抗毒作用抗毒作用退热并缓解中毒症状退热并缓解中毒症状 含义：对抗提高机体的耐受力含义：对抗提高机体的耐受力中毒细菌内毒素中毒细菌内毒素机制：机

17、制：a a、稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放、稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放b b、抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。、抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。. . 抗休克抗休克- 三抗休克六字了三抗休克六字了“增强、改善、稳定增强、改善、稳定” （）三抗；（）三抗；（）增强心肌收缩力，增加血供应；（）增强心肌收缩力，增加血供应；（）扩张痉挛性血管，改善微循环；（）扩张痉挛性血管，改善微循环；（）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因（）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子子(mdf)(mdf)的形成。的形成。“增强劳动积极性、改善待遇、稳定社会增强劳动积极性、改善待遇、稳定社会” 解决解决“循环系统大罢工

18、循环系统大罢工” . .其他作用其他作用（1 1）血液、造血系统）血液、造血系统 刺激骨髓造血机能。刺激骨髓造血机能。 * * 增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞胞( (功能低下功能低下）；大剂量增多血小板、纤维）；大剂量增多血小板、纤维蛋白原，凝血时间缩短。蛋白原，凝血时间缩短。 * * 降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。嗜碱白细胞。（2 2）中枢神经系统）中枢神经系统 兴奋性提高，兴奋性提高， 可诱可诱发精神失常，发精神失常， 儿童致惊厥。儿童致惊厥。（3 3）消化系统）消化系统 -胃酸、胃蛋白酶分泌增多；胃黏液分胃

19、酸、胃蛋白酶分泌增多；胃黏液分泌减少，上皮细胞代谢率下降，屏障保护泌减少，上皮细胞代谢率下降，屏障保护与修复能力下降，长期使用导致或加重胃与修复能力下降，长期使用导致或加重胃溃疡。溃疡。（4 4）骨骼）骨骼 -促进促进caca2+2+排泄，骨质形成受阻，导致排泄，骨质形成受阻，导致骨质疏松。骨质疏松。作用机制 c c端端 -与与gcgc结合结合gr gr 锌指锌指 -与特异性与特异性dnadna结合结合 n n端端 -火花塞火花塞 二次结合、二次激活二次结合、二次激活 应用应用 1.1.严重感染、炎症严重感染、炎症“度险度险” 原则上用于严重感染伴有败血症者（中毒性原则上用于严重感染伴有败血症

20、者（中毒性菌痢菌痢），目的为消除对机体有害的炎症和过），目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损敏反应，缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，利于病人度过危险期。害，利于病人度过危险期。必须指出：必须指出： gc gc无抗菌作用，且降低机体的防御功能，必无抗菌作用，且降低机体的防御功能，必须配伍用足量的抗生素；须配伍用足量的抗生素； 病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后病毒感染一般不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散；感染易扩散； 防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功防止某些炎症的后遗症，避免粘连影响功能。能。 2.2.自身免疫性疾病、过敏性疾病、异体器官自身免疫

21、性疾病、过敏性疾病、异体器官移植排斥反应。移植排斥反应。“缓解缓解”(1)(1)风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状风湿病、红斑狼疮、肾病综合征等，缓解症状(2)(2)多发性皮肌炎、血管神经性水肿、过敏性休克多发性皮肌炎、血管神经性水肿、过敏性休克(3)(3)于器官移植术前服泼尼松，若发生排斥则大剂于器官移植术前服泼尼松，若发生排斥则大剂量氢化可的松量氢化可的松 3.3.抗休克抗休克“度险度险”(1)(1)感染中毒性休克感染中毒性休克-首选首选(2)(2)过敏性休克过敏性休克-次选次选(3)(3)心源性休克结合病因心源性休克结合病因(4)(4)低血容量休克低血容量休克-用前补液用前补液4.

22、4.血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减急性淋巴细胞性白血病，再障，粒细胞减少，少， 血小板减少症等。血小板减少症等。5.5.局部应用局部应用 皮肤，眼，呼吸道。皮肤，眼，呼吸道。6.6.替代疗法替代疗法 自身能力自身能力 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和危象和addisonsaddisons病）病） 、脑垂体前叶功能减退症、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。及肾上腺次全切除术后。不良反应不良反应 1.1.长期大量应用引起：长期大量应用引起： (1)(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征（类肾上腺皮质功能亢进综合征（柯兴征柯兴征

23、） 不良反应不良反应 1.1.长期大量应用引起：长期大量应用引起： (2)(2)诱发或加重感染诱发或加重感染 (3)(3)诱发或加重溃疡、穿孔诱发或加重溃疡、穿孔 (4)(4)高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 (5)(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎发育障碍，致畸胎 (6)(6)精神失常。精神患者禁用或慎用精神失常。精神患者禁用或慎用 2. 停药反应停药反应 (1)(1)医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用长期应用gcs gcs 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮肾上腺皮质系统抑制质系统抑制acth act

24、h 分泌分泌 肾上腺皮肾上腺皮质功能质功能； 此时停药此时停药：恶心、呕吐、肌无力、低血：恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压等。糖、低血压等。 * * 注意：注意：不要突然停药，不要突然停药，尽量降低每尽量降低每日维持量或采用隔日给药，日维持量或采用隔日给药，停药数月停药数月后遇应激情况要给予足量的后遇应激情况要给予足量的gcgc。 2. 停药反应停药反应 (2)(2)反跳现象及停药症状反跳现象及停药症状 “ “反跳现象反跳现象”，长期用药因减量太快，长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重：对或是突然停药所致原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未控制。激素的依赖性及病情尚未控制

25、。 “ “停药症状停药症状”，出现原来没有的症状，出现原来没有的症状肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。 禁忌证禁忌证 1 1、精神病史，癫痫；角膜溃疡；活动、精神病史，癫痫；角膜溃疡；活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术；肾上腺性消化性溃疡，新近胃肠吻合术；肾上腺皮质功能亢进；骨折，创伤皮质功能亢进；骨折，创伤 2 2、严重高血压，糖尿病、严重高血压，糖尿病 3 3、孕妇、孕妇 4 4、抗菌药无效的感染（水痘、麻疹、霉、抗菌药无效的感染（水痘、麻疹、霉菌感染）。菌感染）。 疗程与用法疗程与用法 1 1、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法：危重病人的抢救；：危重病人的抢救； 氢

26、化可的松氢化可的松-首量首量200-300mg200-300mg，一天，一天1g1g左右，后减量，维持左右，后减量，维持3-53-5天。天。 氢氧化铝凝胶防止急性消化道出血氢氧化铝凝胶防止急性消化道出血2 2、一般剂量长程疗法、一般剂量长程疗法：慢性疾病反复发作，：慢性疾病反复发作，肾病综合征、支气管哮喘、结缔组织病等；肾病综合征、支气管哮喘、结缔组织病等； 口服泼尼松口服泼尼松-每天每天10-20mg10-20mg，有效后减，有效后减量，每量，每4 4天减天减20%20%，至维持量。，至维持量。 疗程与用法疗程与用法 3 3、隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼、隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。晨一次给予。4 4、小剂量替代疗法：用于皮质功能不全，垂、小剂量替代疗法：用于皮质功能不全，垂体前