长海医院休克幻灯

1、休休 克克shockshock1 长海医院外科教研室长海医院外科教研室严重创伤发生休克危及生命情况严重?休休 克克直接危及生命!shock1 休克是机体受到有害因素强烈休克是机体受到有害因素强烈刺激，导致有效循环血量不足和细刺激，导致有效循环血量不足和细胞急性缺氧时呈现的一种综合症。胞急性缺氧时呈现的一种综合症。一一. . 定义定义shock2发生率发生率 平、战时均常见平、战时均常见 常规战争：过去（常规战争：过去（610%） 现在（现在（40%） 核战争：核战争： 2530% 多见于腹部和骨盆伤多见于腹部和骨盆伤shock3 hippocrrates（公元前公元前460-380） hipp

2、ocrrates面容面容 henri rancosisdran（1743） shock 出现出现 georgejames guthrie （）（）把休克和生理状态联系一起把休克和生理状态联系一起历史回顾历史回顾shock4 warren (1895):首例休克征象的描述首例休克征象的描述 cannon (1923):局部体液学说局部体液学说 blalock (1930):阐明低血容量是外伤性休阐明低血容量是外伤性休克的发生机制克的发生机制历史回顾历史回顾shock4 50至至60年代：年代：微循环的研究微循环的研究 “重要器官的血流减少重要器官的血流减少” 70至至80年代年代：体液因子和器官

3、衰竭的研究：体液因子和器官衰竭的研究 “由于各种原因引起的重要脏器供血和灌由于各种原因引起的重要脏器供血和灌注量不足，或这些细胞对营养物质不能进注量不足，或这些细胞对营养物质不能进行正常代谢，最终导致病理生理学的严重行正常代谢，最终导致病理生理学的严重异常。异常。”历史回顾历史回顾shock5近年研究：近年研究： 急性氧代谢障碍在休克中的意义。急性氧代谢障碍在休克中的意义。 “休克是一种机体急性氧代谢障碍休克是一种机体急性氧代谢障碍的状态，其原因可能是组织灌注不足，的状态，其原因可能是组织灌注不足，或可能是原发性细胞器中毒以致不能进或可能是原发性细胞器中毒以致不能进行正常代谢行正常代谢”。sh

4、ock6历史回顾历史回顾 低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克二二. . 分类分类shock7 有效循环血容量锐减；有效循环血容量锐减； 组织器官氧合血灌注不足；组织器官氧合血灌注不足； 乏氧代谢增加；乏氧代谢增加； 末梢循环衰竭。末梢循环衰竭。三三. . 病理生理改变病理生理改变shock8休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心

5、脑血流保证心脑血流维持血压维持血压补充循环血量补充循环血量shock9酸中毒，组胺类舒血管物质增多酸中毒，组胺类舒血管物质增多休克中期（微循环扩张期）休克中期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩“只灌少流或不流只灌少流或不流”血流淤滞，静水压增高，血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。血液浓缩，粘稠度增加。shock10休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成dic，细胞和组织坏死，细胞和组织坏死shock11休克时体液因子的变化休

6、克时体液因子的变化 补体系统补体系统 激肽系统激肽系统 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 花生酸代谢物花生酸代谢物 血小板激活因子血小板激活因子 一氧化氮一氧化氮 氧自由基氧自由基 内啡肽内啡肽 细胞因子细胞因子shock12 代谢效应代谢效应 心肌抑制作用心肌抑制作用 微血管影响微血管影响 细胞毒性反应细胞毒性反应休克时体液因子的作用休克时体液因子的作用shock13 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高钾血症高钾血症 呼吸性碱（酸）中毒呼吸性碱（酸）中毒休克时机体代谢的变化休克时机体代谢的变化shock14 神志改变神志改变 烦躁烦躁 淡漠淡漠 模糊模糊 昏迷昏迷 皮肤改变皮肤改变 唇苍白唇

7、苍白 紫绀紫绀 四肢凉、潮湿四肢凉、潮湿 颈静脉萎陷颈静脉萎陷 甲床充盈时间延长甲床充盈时间延长四四. . 临床表现临床表现shock15 血压改变血压改变 早期脉压减小，代偿不全血压下降早期脉压减小，代偿不全血压下降 脉搏改变脉搏改变 早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱 呼吸改变呼吸改变 早期浅而快，晚期深而慢早期浅而快，晚期深而慢 尿量改变尿量改变 早期肾前性，晚期肾实质性早期肾前性，晚期肾实质性 四四. . 临床表现临床表现shock16中心静脉压中心静脉压(central venous pressure) 测定方法 正常值：0.490.98 kpa (5 10cmh2o)

8、 临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量或心 功能不全五五. . 血流动力学血流动力学shock17五五. . 血流动力学血流动力学肺动脉楔入压肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure) 测定方法：swan-ganz导管 正常值：0.81.6 kpa (6 12mmhg) 临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿shock18五五. . 血流动力学血流动力学休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标 参数参数 正常值正常值 测定和计算方法测定和计算方法平均动脉压平均动脉压(map) 75100mmhg(1013.3kpa) 测定测定

9、中心静脉压中心静脉压(cvp) 510cmh2o(0.490.98kpa) 测定测定肺动脉楔入压肺动脉楔入压(pawp) 612mmhg(0.81.6kpa) 测定测定心输出量心输出量(co) 46l/min 测定测定全身血管阻抗全身血管阻抗(svr) 8001400达达因秒因秒/cm3 (map-cvp)80/co动脉血氧含量动脉血氧含量(cao2) 1622vol% 1.34hbsao2+0.0031pao2shock19 血常规血常规 尿常规和肾功能尿常规和肾功能 动脉血气检查动脉血气检查 血电解质检查血电解质检查 酶的测定酶的测定 凝血机制测定凝血机制测定六六. . 辅助检查辅助检查s

10、hock20 一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 四尿量四尿量七七. . 诊断诊断shock21休克的早期诊断休克的早期诊断shock22看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小测：血压正常、脉压小休休 克克休克的严重程度休克的严重程度shock23 代偿期代偿期 抑制期抑制期 程度程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 神志神志 清楚、不安清楚、不安 淡漠淡漠 模糊、昏迷模糊、昏迷 口渴口渴 有有 较

11、重较重 严重严重 肤色肤色 稍白稍白 苍白苍白 苍白、青紫苍白、青紫 肢温肢温 正常或发凉正常或发凉 发凉发凉 冰冷冰冷 血压血压 正常、脉压小正常、脉压小 收缩压低、脉压更小收缩压低、脉压更小 血压更低或测不出血压更低或测不出 脉搏脉搏 增快、有力增快、有力 更快更快 细速或摸不清细速或摸不清 呼吸呼吸 深快深快 浅快浅快 表浅、不规则表浅、不规则 压甲压甲 1 1秒秒 迟缓迟缓 更迟缓更迟缓 颈静脉颈静脉 充盈充盈 塌陷塌陷 空虚空虚 尿量尿量 正常正常 少尿少尿 少尿或无尿少尿或无尿失血量（失血量（% %） 151520 35 45休克的分型休克的分型shock24冷休克冷休克 暖休克暖

12、休克意识意识 烦躁、淡漠、嗜睡烦躁、淡漠、嗜睡 清醒清醒肤色肤色 苍白、青紫苍白、青紫 淡红或潮红淡红或潮红皮温皮温 湿冷湿冷 温暖、干燥温暖、干燥压甲压甲 延长延长 1 12秒秒脉搏脉搏 细速细速 慢、有力慢、有力脉压脉压 小于小于2.67kpa(20mmhg)2.67kpa(20mmhg) 大大尿量尿量 小于小于25ml25ml 大于大于30ml30ml 急救处理急救处理 病因处理病因处理八八. . 预防预防shock25 一般处理一般处理 a: attitude b: breath c: calm d: dressing e: elimination f: fixation 病因处理病因

13、处理九九. . 治疗治疗shock26 原则：早、快、足原则：早、快、足 液体的选择液体的选择 晶体液：降低血液粘稠度晶体液：降低血液粘稠度 改善微循环改善微循环 胶体液：维持胶体渗透压胶体液：维持胶体渗透压 改善贫血改善贫血 减少红细胞聚集减少红细胞聚集九九. . 治疗治疗扩容治疗扩容治疗shock27 动脉血压接近正常，脉压大于动脉血压接近正常，脉压大于kpakpa 尿量大于尿量大于30ml30ml cvpcvp上升达上升达. .kpakpa 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力血容量补足的依据血容量补足的依据九九. . 治疗治疗shock28九九. . 治疗治疗中心静脉压与补液的关系中心

14、静脉压与补液的关系cvpcvp血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验shock29 血管收缩剂血管收缩剂 对神经性和过敏性休克有效对神经性和过敏性休克有效 早期和晚期不宜早期和晚期不宜 种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。 血管扩张剂血管扩张剂 休克早期和晚期

15、可用休克早期和晚期可用 中期不宜中期不宜 种类：异丙、多巴胺和心得安等种类：异丙、多巴胺和心得安等九九. . 治疗治疗血管活性药物的应用血管活性药物的应用shock30 纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱 激素的应用激素的应用 dic的防治的防治 mods（multiple organ dysfunction syndrome）的防治的防治 休克治疗的进展休克治疗的进展九九. .治疗治疗shock31 病因特点病因特点 病情特点病情特点 治疗要点治疗要点 低血容量低血容量 三种类型三种类型 失血量判断失血量判断 扩容治疗扩容治疗 创伤性创伤性 休克并存休克并存 病情急、复杂病情急、复杂 创伤处理创伤处理 创伤影响创伤影响 并发症多并发症多 抗休克裤抗休克裤 感染性感染性 感染因素感染因素 暖休克与暖休克与 病灶处理病灶处理 冷休克区别冷休克区别 抗感染治疗抗感染治疗 过敏性过敏性 病因种类病因种类 起病急起病急 肾上腺素肾上腺素 循环症状循环症状 抗组胺抗组胺 伴随症状伴随症状 激素激素 心源性心源性 心率失常