accpth指南解读简PPT教学课件

1、ACCP 9指南对指南对 VTE的预防更加个体化的预防更加个体化区分不同患者给予不同治疗推荐区分不同患者给予不同治疗推荐ACCP 8VTE的预防的预防ACCP 9内科患者的VTE预防非骨科手术患者的VTE预防骨科手术患者的VTE预防第1页/共33页内科患者的VTE预防兼顾血栓风险与出血风险，选择不同治疗方式第2页/共33页ACCP 9指南 内科患者的VTE预防 对于具有血栓风险的急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防。（1 B） 对于具有血栓风险但同时具有大出血风险的急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间断充气加压（IPC）预防。 （2 C） 当出

2、血风险降低后，如果VTE风险仍存在，推荐给予药物预防以取代机械预防。（2 B）CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S第3页/共33页MEDENOX研究显示，依诺肝素研究显示，依诺肝素40 mg显著降低显著降低第第14天时的静脉血栓事件发生率达天时的静脉血栓事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉血近端深静脉血栓栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静脉血深静脉血栓或因肺栓塞死亡栓或因肺栓塞死亡 安慰剂安慰剂 (n=288)依诺肝素依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素依

3、诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时仍存在天时仍存在第4页/共33页各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20 mg依诺肝素40 mg注射部位血肿注射部位血肿轻度出血轻度出血严重出血严重出血NS患者比例患者比例 (%)(%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和

4、其他不良事件的发生率N Engl J Med 1999;341:793-800第5页/共33页口服口服Xa因子抑制剂未获得在内科患者因子抑制剂未获得在内科患者VTE预防预防中获益的充足证据，故未被中获益的充足证据，故未被ACCP 9指南推荐指南推荐 MAGELLAN研究显示，在40岁以上存在VTE危险因素的急诊住院患者中 利伐沙班第10天时预防VTE的疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出优势(RRR 23%，P=0.02) 利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素(0.4%) 依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%) ADOPT研究显示，急诊住院的心衰或呼吸

5、衰竭等患者中 阿哌沙班组预防VTE的疗效与依诺肝素相当（2.71% vs. 3.06%, P=0.44） 但30天时，阿哌沙班的大出血显著高于依诺肝素（0.47% vs. 0.19%, P = 0.04）ACC2011 （2011.4.2-5）N Engl J Med 2011第6页/共33页骨科患者的VTE预防LMWH延续骨科VTE预防的一线地位关注出血风险，个体化选择预防措施新型口服抗凝药首次进入指南推荐第7页/共33页ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位 THA或TKA的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优

6、于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 HFS的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。Chest 2012;141;e278S-e325S第8页/共33页与普通肝素相比，与普通肝素相比，依诺肝素依诺肝素组显著降低组显著降低THR患者的患者的DVT发生率发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.

7、5DVT发生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NS第9页/共33页与普通肝素相比，依诺肝素与普通肝素相比，依诺肝素显著显著TKR患者的患者的DVT发生率发生率达达28，且不增加出血发生率，且不增加出血发生率Colwell et al. Clin Orth Rel Res 1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率 (%)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（

8、228）0102030405060深静脉血栓 + 肺栓塞发生率 (%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%第10页/共33页ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防关注出血风险，个体化选择预防措施 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2 C） 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）Chest 2012;141;e278S-e325S第11页/共33页ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防新型口

9、服抗凝药首次进入指南推荐 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C） 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S第12页/共33页非骨科手术患者的VTE预防风险分层，个体化预防策略第13页/共33页ACCP 9指南 非骨科手术患者

10、的VTE预防CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SVTE风险分级VTE发生率Roger评分*Caprini评分*出血风险预防推荐推荐级别极低危0.5%1034低LMWHLDUH机械预防（IPC）2 B2 B2 C高机械预防（IPC）2 C高危6.0%5低LMWHLDUH建议联用机械预防（ES或IPC）1 B1 B2 C高机械预防（IPC）2 CIPC：间断充气加压装置；LDUH：低剂量普通肝素；ES：弹力袜Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型第14页/共33页小结小结 新指

11、南首次将三类不同患者分章节给予预防推荐，凸显了个体化治疗的观念。 无论在骨科、非骨科手术科室还是内科，LMWH均是VTE预防的一线用药。 新指南强调了缺血风险与出血风险的评估，根据风险评估的结果决定个体化预防措施。 新型口服抗凝药在骨科VTE预防中首次获得了推荐，但仍需进一步的循证证据和实践经验的证实。第15页/共33页ACCP 9的更新提要第16页/共33页VTE Silent Killer 大约80的VTE没有明显的症状 （无症状型）1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen

12、H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.VTE致死性PE怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例665中危2630低危210European Heart Journal (2008) 29, 22762315分值肺栓塞的风险4likely 4unlikely第19页/共33页ACCP 9指南 DVT的治疗抗凝治疗是关键环节 下肢急性近端DVT患者中，抗凝治疗优于导管内溶栓（2 C）抗凝治疗优于全身溶栓（

13、2 C）抗凝治疗优于手术静脉取栓（2 C） 下肢急性DVT患者中，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1 B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1 B）。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S第20页/共33页ACCP 9指南 VTE的治疗低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推荐初始治疗使用非口服抗凝药物（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1 B）LMWH 或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2 C）或皮下普通肝素（LMWH为2 B，磺达肝癸钠为2 C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治疗，推荐一日一次

14、的给药优于一日两次（Grade 2C）下肢DVT合并肿瘤的患者，长期抗凝治疗推荐LMWH优于华法林 （2 B）；无法接受LMWH的患者，推荐华法林优于达比加群或利伐沙班（2 B）。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S第21页/共33页荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺依诺肝素治疗肝素治疗DVT的的疗效均不劣于疗效均不劣于UFHMismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10第22页/共33页小结小结 除了预防措施个体化，新指南也强调了诊断的个体化，通过临床评估预测，根据诊断

15、可能性选择不同的诊断流程。 DVT与PE的治疗仍以抗凝治疗为核心，低分子肝素仍是初始治疗一线推荐，新型药物的疗效仍有待证实。第23页/共33页ACCP 9的更新提要第24页/共33页唯一的Vit K拮抗剂 华法林CHEST 2008; 133:160S198S第25页/共33页新型口服抗凝药：直接Xa因子抑制剂利利伐沙班伐沙班Xa因子磷脂Va因子Xa因子Ca2+内源性通路外源性通路凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶原复合物启启动动阶阶段段放放大大阶阶段段血小板聚集凝结凝结Xa因子直接Xa因子抑制剂Chest 2012;141;e44S-e88S第26页/共33页在内科急症住院患者中在内科急

16、症住院患者中比较利伐沙班与比较利伐沙班与依诺肝素的疗效和安全依诺肝素的疗效和安全性性MAGELLAN研究Cohen AT et al.J Thromb Thrombolysis. 2011 May;31(4):407-16.是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验，共纳入8101例患者。入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。MAGELLAN TRIAL DESIGN第27页/共33页主要疗效终点：包括无症状性深静脉血栓形成(DVT) 、症状性DVT、症状性非致

17、死性PE和VTE相关性死亡的复合终点。第10天时，利伐沙班在减少VTE风险方面不劣于依诺肝素第35天时，利伐沙班在减少VTE风险方面优于依诺肝素/安慰剂 ACC 2011：MAGELLAN第28页/共33页无论第10天还是第35天，利伐沙班组的出血事件均显著增加主要安全性终点：包括治疗相关的大出血，临床相关的非大出血 ACC 2011：MAGELLAN第29页/共33页其他新型口服抗凝药物：达比加群：与华法林相比，达比加群150mg和110mg均可显著减少出血性卒中的发生率，达比加群150mg bid可减少死亡发生率达比加群110mg bid与华法林相比，大出血的发生率显著减少20%；而150mg bid与华法林出血风险相当N Engl J Med 2009;361:1139-51阿哌沙班：阿哌沙班5mg bid与华法林相比均可显著降低房颤患者发生卒中或全身性栓塞和死亡的危险阿哌沙班的出血风险显著低于华法林N Engl J Med.2011;365:981-92. 第30页/共33页小小 结结 华法林仍是最重要的口服抗凝药物，其作用机制、个体化治疗、监测手段、出血风险的管理等在近10年来得到了广泛的研究。 新型口服抗