超声清创在伤口管理中的应用

1、超声清创在伤口管理中的应用 本文要点：高密度、低频率接触式超声是一种选择性、高效清创方法，被证明可以 促进伤口愈合；超声可以上调和增强细胞活性；通过调节能量水平和选择不同的探头头 端可以控制清创的强度和范围；与传统伤口治疗方法相比，超声清创能改善伤口愈合率。 清创方法清创( Debridement )一词最早来源于法语“ Desault ，是指用外科方法去除 开放伤口的坏死物质 1。去除创伤或感染伤口中坏死组织或异物是促进伤口愈合的 重要步骤。衰老细胞的存在致使伤口处于慢性炎病症态而难以愈合。研究证实接受序列 清创的伤口与未经有效清创的伤口相比，感染发生率更低、愈合率更高 2,3 。近年 来超

2、声清创用于急 慢性伤口治疗方面取得了很多创新和进展。目前我们可选择的清创方法很多。器械外科清创是最常用的，但侵害性较大，可能会 引起疼痛、出血过多、和非选择性地去除了健康组织。自溶性清创和酶清创过程较慢， 且需要有效管理渗液和监测感染发生的迹象。 “湿到干敷料是历史悠久的一种机械 清创方法，虽然易于使用，但其具有非选择性，且需要频繁更换敷料。使用蛆虫进行生 物清创属于选择性清创方法，但对于病人来说可能在心理上和美学上难以接受。 临床中， 最好选择有选择性、高效、和促进愈合的清创方法。 超声技术超声技术已经被用于许 多医学领域，包括影像诊断和治疗。治疗用超声在骨骼愈合、肌肉和组织修复等方面有 广

3、泛报道。针对超 声在伤口治疗中的应用，涌现出了大量的证据，包括随机对照临床研 究( RCTs ) 。高密度、低频率超声已经被证明是一种可以促进伤口愈合的机械清创方法。 合金手柄的头端作为能 量转换探头，将电能转换为超声能量。治疗中使用一种液体 (通 常为生理盐水 )作为耦合介质，不仅将超声探头的能量直接传输至组织，而且起到了冷 却作用。超声清创的治疗机制包括空穴效应 ( Cavitation )和细胞活性上调 ( Upregulation of cellular activity ) 。在持续的盐水流和超声探头头端与伤口床接触时，出现组织空穴，并产生大量震动的微气泡 4。当微气泡在局部产生共振

4、时，会对组织形成剪切力和压力5。所释放的能量和空穴效应造成的压力变化会使得靶点失活组织松解。这一流体力 学 效应依赖于超声波的频率，可以产生机械破坏作用、组织碎片作用和乳化作用。被松 解和 破坏后的失活组织那么可轻易通过水流冲洗去除。组织清创的选择性对于好的伤口床准备是必需的，因为异物、干痂皮和焦痂是伤口愈合 的 物理屏障。这些屏障会阻碍正常的伤口收缩、干扰上皮化6, 7 。此外，坏死组织的存在 会诱发补体系统，导致持续的炎症和周围健康组织的破坏。 降低生物负荷，上 调细胞活性 组织空穴效应不仅可以可以去除失活组织，而且可以直接破坏细菌细胞壁和 生物膜而杀死 细菌。规律地去除坏死组织和降低细菌

5、生物负荷对于减少感染和促进健康 肉芽组织生长是 必要的。 Nichter 在动物模型上的研究显示超声清创与其它清创方法相 比，可以显着减少 伤口金葡菌数量 5。其它体外研究中，超声清创也被证明可以有 效去除细菌生物膜和杀 死绿脓杆菌和表皮葡萄球菌 8。坏死组织的去除对于伤口愈 合至关重要，因为其存在可 以增加细菌定植和增加感染风险 9。而超声清创可以控 制由细菌等微生物引起的污染和 感染。超声在伤口管理中的治疗作用可以被另一个事实支持，即释放的超声能量可以上调和增 强 细胞活性 10 。在超声作用后的局部组织，我们可以看到蛋白质合成的增加和细 胞膜通透 性的增加 11。超声可以作用于血管内皮细

6、胞，使其释放 NO 分子，从而 增加血流和局部 组织灌注。超声还可以通过刺激巨噬细胞、白细胞粘附、成纤维细胞召 集、和纤维蛋白溶 解来对伤口愈合的炎症期发挥作用 12。如此，可以将慢性伤口 转变为急性伤口。 改善 愈合率 一项随机对照研究中，低频超声的使用显着改善了血流 障碍伤口的愈合率13。超声波被认为可以促进血管生成活动而加强伤口愈合。超声在伤口清创中的治疗效果是 短 暂的，且仅对局部组织有影响。研究显示高密度、低频超声对伤口愈合率的改善已经使其 成为常规使用的器械。市场上有多种接触式超声清创设备，例如 SonicOne (Misonix), Qoustic (Arobella),触式。每

7、种产品都具有不同的特点，在灌注速率、强度、超声频率 ( 20-100 kHz )上使用 不同的参数设置。 对于接触式设备来说，还可以选择不同类型的探头头端 ( 如刮匙 状、圆 柱状等 ) ，以便更好地应对不同情况，如窦道、腔洞、潜行和狭窄而深的伤口、 或不规那么形 状的伤口。不同的探头头端加强了对失活组织的靶向去除。对于超声能量 的调解和特殊探 头头端的选择使得我们可以控制清创的程度和范围。治疗人员给探头 头端施加的压力也可 以控制清创的强度。非神经性病变患者在清创过程中的疼痛程度 会依使用的设备和参数设 置不同而不同。根据伤口形状、大小、深度和伤口床特点来 调解参数的能力也增加了超声 清创仪

8、的多用性。治疗和经济价值 当无法确定健康与失活组织间的界线时，超声清创具有优势。液化组 织 物质的存在会使得区分活性与坏死组织边的困难。 此外，软的液化组织很难用外科 手术刀、 剪刀和镊子进行处理。当组织无法轻易切除时，超声器械的优势最大。超声 清创可以去除 如纤维素、腐肉、焦痂等组织， 同时又能控制出血， 而这一点在“野蛮 的外科或器械清 创时常难以防止。超声清创亦能够成功去除软组织，有些设备还可以 对骨头进行清创。对 厚的焦痂和骨骼清创的能力是超声清创仪强大能力的表达。设备的安装和准备非常简单。 探头头端有一次性和可重复使用两种。 超声设备具有很好 的 便携性，在门诊或手术室均可使用，这一

9、点对于非手术病人非常方便。超声清创的 效率可 以大大减少患者所需的清创次数，因此可以极大降低本钱。 Steed 开展的临床 研究显示规 律清创可以提高辅助治疗方法的治疗效果 14。医生可以使用皮肤移植 替代物或自体皮肤 移植来闭合伤口。证据显示与传统伤口治疗相比，超声可以明显改 善伤口愈合率15。超声清创可用于不同病因引起的伤口，包括烧伤、感染伤口、压疮、糖足溃疡、经脉溃 疡。 对 8 个随机对照研究的荟萃分析显示，超声清创用于上述伤口类型，在伤口愈合 和伤口面 积减小方面具有明显的短期临床效益 10 。总体伤口愈合率的增加可以提 升患者的整体满意度。 结论 超声清创是目前多种清创方法之一，其治疗作用基于多种因素，而不仅仅 是“清洁伤口。证据显示其具有杀菌作用，且可以在细胞层面促进伤口愈合。总之，超 声 被证明是一种平安的清创方法。 然关于如何获得超声清创的最正确治疗效果仍然存有疑 问， 包括适宜的清创时长、强度和频率等。作者介绍： Karen C. Shum, DPM. Medical Director of the Amputation Prevention Center atTorrance Memorial Medical Cent