危重病人管道护理标准及意外处理

1、危重病人管道护理质量标准危重病人管道护理质量标准及意外处理及意外处理ICU 周玲周玲2016.3导管质量考核标准导管质量考核标准ICU管路滑脱风险评估表管路滑脱风险评估表病房管路风险及干预措施记录表病房管路风险及干预措施记录表临床管道作用、意义和应用原则临床管道作用、意义和应用原则（一）临床管道的作用（一）临床管道的作用1 1、作为病情观察的窗口作为病情观察的窗口 2 2、作为重要、作为重要的治疗手段的治疗手段 3 3、作为重要、作为重要的诊断手段的诊断手段（二）管道的临床应用意义（二）管道的临床应用意义1 1、开创、开创新的医学领域新的医学领域2 2、治疗、治疗手段不断创新手段不断创新3 3

2、、提高诊断、提高诊断符合率符合率临床管道作用、意义和应用原则临床管道作用、意义和应用原则4 4、提高了病人的生存质量、提高了病人的生存质量5 5、延长、延长了病人的生命了病人的生命（三）管道的应用原则（三）管道的应用原则 1 1、无菌原则、无菌原则2 2、目的性原则、目的性原则3 3、安全性原则、安全性原则4 4、知情同意原则、知情同意原则常见管道常见管道头部的脑室引流管，硬膜外，头皮下引流管头部的脑室引流管，硬膜外，头皮下引流管常见管道常见管道气管切开，经鼻安置胃管气管切开，经鼻安置胃管气管插管，经口安置胃管气管插管，经口安置胃管常见管道常见管道颈内深静脉置管颈内深静脉置管常见管道常见管道十

3、二指肠造瘘管经皮置管十二指肠造瘘管经皮置管腹腔，盆腔，温氏孔引流管腹腔，盆腔，温氏孔引流管常见管道常见管道腰椎结核病人的伤口引流管腰椎结核病人的伤口引流管腹膜透析置管引流管腹膜透析置管引流管常见管道常见管道CVVHCVVH治疗置管治疗置管有创动脉置管有创动脉置管常见管道常见管道尿管，精密尿袋尿管，精密尿袋静脉留置针静脉留置针留置管道标识留置管道标识 临床应用的管道种类很多，如临床应用的管道种类很多，如导尿管、胃管、胸腔引流管、导尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、深腹腔引流管、脑室引流管、深静脉置管等静脉置管等,气管插管。气管插管。在临床上如在临床上如果同一病人果同一病人留置多种管

4、留置多种管道，护士不道，护士不易识别，在易识别，在护理操作中护理操作中容易发生差容易发生差错。错。 微微量量泵泵标标识识标识清楚的目的标识清楚的目的不易识别不易识别易识别易识别静脉泵药空针的常见标贴静脉泵药空针的常见标贴肾上腺素肾上腺素舒芬太尼舒芬太尼右美右美多巴酚丁胺多巴酚丁胺10%氯化钾氯化钾延长管病人端的标贴延长管病人端的标贴去去甲甲肾肾米米力力农农硝硝酸酸甘甘油油多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺硝普钠硝普钠肾上腺素肾上腺素延长管病人端的标贴延长管病人端的标贴舒芬太尼舒芬太尼胰胰岛岛素素右美右美芬太尼芬太尼氯氯化化钾钾丙泊芬丙泊芬各种引流管的标贴各种引流管的标贴胃胃肠肠胃管胃管胸腔引流管

5、胸腔引流管T型管型管尿尿管管创创腔腔引引流流管管输液管用于不同作用的标贴输液管用于不同作用的标贴气气道道 血血管管冲冲洗洗标贴的作用标贴的作用IBP冲管用R机用吸痰用更换日期CVP冲管标贴的作用标贴的作用更换日常见管道分类常见管道分类（一）按置管专科分类1 1、普通管道：使用科室广泛的如氧气管、导尿管、静、普通管道：使用科室广泛的如氧气管、导尿管、静脉输液管、胃管、肛管等。脉输液管、胃管、肛管等。2 2、专科管道：危重症监护病房使用的各种测压管、气、专科管道：危重症监护病房使用的各种测压管、气管切开管等。管切开管等。（二）按目的分类1 1、输入输出性管道、输入输出性管道2 2、治疗管道和诊断管

6、道、治疗管道和诊断管道常见管道分类常见管道分类 输入性管道：输入性管道： 是指通过管道把氧气、是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。水分或药液补充到体内。如：氧气管、鼻饲管、深如：氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。静脉置管等。 例如：失血性休克的病例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重缺脑、肾等重要器官严重缺氧，通过管道可及时补充氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生命。氧气，维持病人的生命。常见管道分类常见管道分类排出性管道：排出性管道： 是指通过专用管道来引流出体内的气体和积液等，是指通过专用管

7、道来引流出体内的气体和积液等，常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管，留置常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管，留置导尿管，各类引流管等。导尿管，各类引流管等。 例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适，有利于腹部伤口的愈合；减轻病人的腹胀、腹痛等不适，有利于腹部伤口的愈合；同时观察胃液的量、性质和颜色，可为临床诊断和治疗同时观察胃液的量、性质和颜色，可为临床诊断和治疗提供依据。提供依据。常见管道分类常见管道分类监测性管道：监测性管道： 是指放置在体内的监护是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。站，监测病

8、情变化的管道。 例如：上腔静脉导管、有例如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：上腔创动脉置管等。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液静脉导管不仅可快速补充液体，还可以用来测量中心静体，还可以用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对脉压，表明右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。指导补液滴速有重要的意义。常见管道分类常见管道分类综合性管道：综合性管道： 是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。况下发挥特定的功能。 例如：胃管既可以作为鼻饲管例如：胃管既可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液

9、，可以了解治疗效测吸出的胃液，可以了解治疗效果。果。各种管道的护理原则各种管道的护理原则1、妥善固定原则2、保持通畅原则3、预防感染原则4、严密观察原则胃管的护理胃管的护理 1 1、妥善固定，、妥善固定，防止打折，避免防止打折，避免脱出。脱出。A、固定胃管应、固定胃管应用白色胶布贴于用白色胶布贴于鼻尖部，胶布应鼻尖部，胶布应每天更换；每天更换； B B、胃管插入长度要合适，成人一般约、胃管插入长度要合适，成人一般约45-55cm45-55cm；若怀疑胃管脱出，应及时；若怀疑胃管脱出，应及时通知医生，此时鼻饲者应停止鼻饲，通知医生，此时鼻饲者应停止鼻饲，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲待确定胃管在胃

10、内方可进行鼻饲；胃管的护理胃管的护理【注】判断胃管在胃内的方法【注】判断胃管在胃内的方法：C C、保持胃管通畅，防止打折。搬动或、保持胃管通畅，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折翻动病人时应防止胃管脱出或打折。 用注射器回抽可以从胃管内抽出胃用注射器回抽可以从胃管内抽出胃内容物；内容物； 用注射器向胃内打气，用听诊器在用注射器向胃内打气，用听诊器在胃部听到气过水声；胃部听到气过水声； 将胃管插入水中无气泡溢出。将胃管插入水中无气泡溢出。胃管的护理胃管的护理2、保证胃管通畅，定时冲洗抽吸胃液。、保证胃管通畅，定时冲洗抽吸胃液。 A A、定时冲洗，每、定时冲洗，每4 4小时一次。冲洗时

11、应根据胃管的小时一次。冲洗时应根据胃管的型号、手术部位、手术方式等选择型号、手术部位、手术方式等选择5-10ml5-10ml注射器用注射器用3-3-5ml5ml生理盐水冲胃管。冲洗时注意用力不可过猛，若有生理盐水冲胃管。冲洗时注意用力不可过猛，若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗，若抽不出胃液、冲洗抽出表示胃管通畅，可再冲洗，若抽不出胃液、冲洗阻力大，应通知医生及时处理。阻力大，应通知医生及时处理。 B B、根据胃液分

12、泌的情况定时抽吸胃液，一般每、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4 4小小时一次，抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造时一次，抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。成黏膜损伤出血。胃管的护理胃管的护理 3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录录 A A、密切观察胃液的颜色、性质、密切观察胃液的颜色、性质: :胃液的颜色一般为胃液的颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃

13、液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给与相应处理。现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给与相应处理。 B B、准确记录胃液的量，若胃液量过多，应及时通知、准确记录胃液的量，若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理，避免引起水电解质紊乱。医生，及时处理，避免引起水电解质紊乱。4 4、插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁尤为重要。、插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁尤为重要。鼓励病人刷牙、漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能鼓励病人刷牙、漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。胃管的护理胃管的护理 5 5、鼻饲的护理、鼻饲的护理

14、A A、鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃储留、鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃储留之后，再行鼻饲。之后，再行鼻饲。 B B、鼻饲每次不超过、鼻饲每次不超过200ml200ml，根据全天总量和病人的消，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。 C C、鼻饲温度要适宜，以、鼻饲温度要适宜，以38-4038-40为宜。持续灌入时为宜。持续灌入时鼻饲温度应相同。过热易烫伤胃粘膜，过凉易引起消鼻饲温度应相同。过热易烫伤胃粘膜

15、，过凉易引起消化不良、腹泻，及时清理口鼻腔分泌物。化不良、腹泻，及时清理口鼻腔分泌物。 D D、鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准、鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。确记录鼻饲量。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 1 1、胸腔闭式引流的装置使用前严格检查有无漏、胸腔闭式引流的装置使用前严格检查有无漏气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。2 2、胸膜腔导管插入后，将其固定好，立即与水、胸膜腔导管插入后，将其固定好，立即与水封瓶相接。相通后如管内的水柱上升并随呼吸封瓶相接。相通后如管内的水柱上升并随呼吸上下波动，则表示引流管通畅。上下

16、波动，则表示引流管通畅。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 3 3、病人取半卧位，、病人取半卧位，鼓励病人深呼吸或咳鼓励病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促嗽，增加肺活量，促进肺复张。进肺复张。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 4 4、保持引流管通畅，如引流管内水柱停止波动，并且病、保持引流管通畅，如引流管内水柱停止波动，并且病人出现胸闷、憋气，则提示引流不畅，应及时处理。人出现胸闷、憋气，则提示引流不畅，应及时处理。5 5、观察引流液量及性质：一般开胸手术后、观察引流液量及性质：一般开胸手术后2 2小时引流量小时引流量为为100-300ml100-300ml，2424小时引流量为小时引流量

17、为500ml500ml。8 8小时内多为血小时内多为血性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于200ml200ml，应考虑为胸腔内出血，及时报告医生处理。应考虑为胸腔内出血，及时报告医生处理。6 6、病人下床活动时，用血管钳夹住引流管，勿使水封瓶、病人下床活动时，用血管钳夹住引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防止瓶内液体倒流。如水封瓶高于胸壁引流口水平，以防止瓶内液体倒流。如水封瓶破碎或其衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。破碎或其衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。如引流管脱出胸腔，可用手指捏住伤口，消毒后用无菌如引流管脱出胸腔，可用

18、手指捏住伤口，消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成损伤和感染。入胸膜腔，以免造成损伤和感染。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 7 7、每日更换引流瓶，更换时应先用血管钳夹闭引流管，、每日更换引流瓶，更换时应先用血管钳夹闭引流管，防止气体进入胸膜腔，并且要严格无菌操作。确实衔接防止气体进入胸膜腔，并且要严格无菌操作。确实衔接无误、封闭良好后，开放止血钳，鼓励病人咳嗽或深呼无误、封闭良好后，开放止血钳，鼓励病人咳嗽或深呼吸。吸。8 8、一般开胸术后、一般开胸术后24-4824-48小时，引流液（小时，引流

19、液（8 8小时）少于小时）少于50ml50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，无气体排出，病人无呼吸困难，X X线检查证实肺已完全复线检查证实肺已完全复张，即可拔管。胸腔引流液每日少于张，即可拔管。胸腔引流液每日少于10ml10ml时，方可拔除。时，方可拔除。拔管时，让病人取坐位，消毒后剪断固定缝线，嘱病人拔管时，让病人取坐位，消毒后剪断固定缝线，嘱病人吸气后屏气，术者一手拔除引流管，另一手迅速用备好吸气后屏气，术者一手拔除引流管，另一手迅速用备好的凡士林纱布封闭伤口，加盖敷料后妥善固定。拔除后的凡士林纱布封闭伤口，加盖敷料后妥善固定。拔除后需观察病人有无呼吸困难，伤口有无漏气、渗液和皮下需观察

20、病人有无呼吸困难，伤口有无漏气、渗液和皮下气肿。如有异常，及时通知医生处理。气肿。如有异常，及时通知医生处理。腹腔引流管护理腹腔引流管护理1 1、根据病情需要观察腹腔内安置几种引流管，病、根据病情需要观察腹腔内安置几种引流管，病人转入病房必须清点，做好根据作用或名称做好人转入病房必须清点，做好根据作用或名称做好标记并妥善固定。标记并妥善固定。腹腔引流管护理腹腔引流管护理3 3、病人翻身下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入、病人翻身下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔，滑出者应更换新管插入。腹腔，滑出者应更换新管插入。4 4、需负压引流者应调整好所需负压压力，并维持负压状、需负压引流者应

21、调整好所需负压压力，并维持负压状态。态。5 5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已稳定应在若已稳定应在48-7248-72小时拔除或换新的纱布再填塞。小时拔除或换新的纱布再填塞。2 2、分别观察记录引流物的性状和量，外层敷料渗透及时、分别观察记录引流物的性状和量，外层敷料渗透及时更换并估计液体量，引流管如无引流出，可能管道被堵塞，更换并估计液体量，引流管如无引流出，可能管道被堵塞，如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。腹腔引流管护理腹腔引流管护理7 7、腹腔内引流管如、腹腔

22、内引流管如2-32-3天不能拔除，则每天不能拔除，则每2-32-3日应转动皮日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。6 6、预防性应用的引流管应在、预防性应用的引流管应在48-7248-72小时拔除，如为防止吻小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-64-6小时拔除，如引流小时拔除，如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定。腹膜炎的脓液应视具体情况而定。 腹腔引流管护理腹腔引流管护理8 8、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌原则操作。严格执

23、行无菌原则操作。9 9、观察引流物可能引起的并发症，如压迫组织坏死出、观察引流物可能引起的并发症，如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应及时拔除或换管，处理血、肠瘘、继发感染、疼痛等应及时拔除或换管，处理并发症。并发症。脑室引流管护理脑室引流管护理1 1、妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其置于床、妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其置于床头，引流口应高出脑室平面头，引流口应高出脑室平面10-15cm10-15cm，以维持正常颅内，以维持正常颅内压。颅内压过高，则没有起到脑室引流的作用，仍可导压。颅内压过高，则没有起到脑室引流的作用，仍可导致脑疝，过低会导致颅内低压综合征。致脑疝，过

24、低会导致颅内低压综合征。脑室引流管护理脑室引流管护理2 2、控制引流速度：脑室引流管早期要特别注意引、控制引流速度：脑室引流管早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬膜与脑膜速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬膜与脑膜或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬膜膜下或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬膜膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕

25、上压肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减压，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕力的突然减压，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹，因此，引流量应控制在切迹，因此，引流量应控制在500ml/d500ml/d以内，若以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水电解质紊乱。引流量可适当增加，同时注意预防水电解质紊乱。脑室引流管护理脑室引流管护理3 3、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后术后1-21-2天引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引天引流液可略

26、为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，表示有颅内血；若引流液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，表示有颅内感染，应及时报告医生。感染，应及时报告医生。脑室引流管护理脑室引流管护理4 4、保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。观察、保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。观察引流液的性状、量、颜色以及病人颅内压的改变情况，如有异常，引流液的性状、量、颜色以及病人颅内压的改变情况，如有异常，及时通知医生。如无脑脊液流出及时通知医生。如无脑脊液流出, ,应查明原因，

27、给予处理。应查明原因，给予处理。 常见原因有：常见原因有： A A. .颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流袋放回原位即可。将引流袋放回原位即可。B B. .管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。C C. .小血块或搓碎的脑组织堵塞：可在常规消毒后试用无菌注射器小血块或搓碎的脑组织堵塞：可在常规消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循

28、环受阻。系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。D D. .引流管位置不当：应当请医生确认（摄引流管位置不当：应当请医生确认（摄X X线片）调整引流管的线片）调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定位置，直到有脑脊液流出后重新固定。脑室引流管护理脑室引流管护理5 5、预防感染：穿刺部位给与定期小换药，并保证、预防感染：穿刺部位给与定期小换药，并保证敷料干燥无渗出、无污染。引流袋应每日更换，敷料干燥无渗出、无污染。引流袋应每日更换，更换时应夹闭引流管，严格执行无菌操作。更换时应夹闭引流管，严格执行无菌操作。6 6、按期拔管：开颅术后一般引流、按期拔管：开颅术后一般引流3-43-4天，不宜超天，不宜超

29、过过5-75-7天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前，应试行拆离引流袋或夹闭引流管，若病拔管前，应试行拆离引流袋或夹闭引流管，若病人无头痛、呕吐等症状吧，即可拔管，否则重新人无头痛、呕吐等症状吧，即可拔管，否则重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出及有无颅内压增高征象。出及有无颅内压增高征象。意外处理意外处理1.发现危重病人发生管路滑脱等意外后，要立即采取相应措施，及时通知医生。2.密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。3.根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。4.给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔