宫外孕异位妊娠

1、异位妊娠异位妊娠 临床讨论chenwen定义定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。两个概念有区别两个概念有区别异位妊娠的不同部位异位妊娠的不同部位 v 不同 的部位病因病因 1.输卵管炎症输卵管炎症2.输卵管手术史输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术辅助生殖技术5. 放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物盆腔肿物7.口服避孕药8受精卵游走9.内分泌不同步输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理* 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产* 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂* 陈旧性宫外

2、孕陈旧性宫外孕* 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠* 子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产* 多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠* 多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812周发病周发病* 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离* 如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产* 如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产* 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂* 多

3、见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠* 发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右周左右* 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂* 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克易休克* 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，

4、继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的hcg维持黄体生长，维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应* 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见a-s反应，反应，为子宫内膜发生过度增生和

5、分泌反应为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（甾体激素过度刺激引起（ 有一定价值）有一定价值）a-s反应反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。* 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现 症状症状:* 停经停经* 腹痛腹痛* 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部

6、包块腹部包块症状症状* 停经史停经史 （68周），约有周），约有2030%的病人问不出停经史。的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。如出血增多，可扩散至全腹，

7、刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。* 阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血* 晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起* 腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38c。* 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反

8、跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查辅助检查妊娠试验：有胚胎存活或滋养细胞有活力时，血妊娠试验：有胚胎存活或滋养细

9、胞有活力时，血hcg升高，尿升高，尿hcg阳性。阳性。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。* 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血

10、* 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。辅助检查辅助检查超声检查提示：超声检查提示： 附件区包块，宫内膜厚，或有盆腔积液附件区包块，宫内膜厚，或有盆腔积液 鉴别诊断鉴别诊断* 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别* 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。* 黄体或卵泡破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。黄体或卵泡破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。*

11、急性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎* 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转* 急性阑尾炎急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等腹腔卒中综合征腹腔卒中综合征子宫内膜异位症破裂子宫内膜异位症破裂关于如何鉴别关于如何鉴别* 停经史有无停经史有无* 腹痛性质腹痛性质* 阴道流血情况阴道流血情况* 是否发热是否发热* 休克的有无及特点休克的有无及特点* 盆腔检查情况盆腔检查情况* hb是否下降，是否下降，wbc是否升高是否升高* -hcg是否阳性是否阳性* 彩超或彩超或b超结果超结果* 后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理处理手术治疗手术治疗非手术治疗非

12、手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血已无明显内出血，在监测血-hcg的同时进行非手术治疗的同时进行非手术治疗异位妊娠的手术式异位妊娠的手术式输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；保守性手术：适用于有生育

13、要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。非手术治疗非手术治疗* 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；无明显内出血；血血-hcg3000u/l。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶病例病例其它少见的异位妊娠其它少见的异位妊娠* 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊