中医执业医师西医内科学考点：胃癌.doc

1、中医执业医师西医内科学考点：胃癌西医病因、病理及转移途径中医病因病机临床表现胃癌实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断 中医辨证论治西医病因、病理及转移途径病因目前认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素协同作用的结果。1. 幽门螺杆菌感染： HP感染是人类胃癌发病的重要因素。2. 环境因素：本病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。3. 遗传因素：遗传素质使易感者更易受致癌物质的影响。4. 癌前期变化：癌前病变是指易转变成癌组织的病理组织学变化，即异形增生。癌前状态是指发生胃癌相关的临床状况，包括：慢性萎缩性胃炎 ; 慢性胃溃疡 ; 胃息肉 ; 残胃炎 ; 巨大黏膜皱襞症。病理1.

2、胃癌的发生部位： 胃癌可发生于胃的任何部位， 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。西医病因、病理及转移途径2. 大体形态分型：早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。 进展期胃癌指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。3. 组织学分型：根据分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种，根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4 种。胃癌以腺癌为主。转移途径癌细胞主要通过4 种转移途径，其中以淋巴结转移最常见。1. 直接蔓延。2. 淋巴结转移：是最早、最常见的转移方式。3.

3、血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。4. 腹腔内种植。中医病因病机病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切，病机总属本虚标实。本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结; 初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主，久则本虚标实，或以本虚为主。临床表现(一)症状1. 早期胃癌多无症状或有非特异性消化不良症状。2. 进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛， 可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。3. 发生并发症或转移时可出现咽下困难、 幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状 ( 肝、肺 ) 等。(二)体征1. 早期胃癌可无任何体征， 中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常

4、见。2. 胃癌晚期或转移可有以下体征，如肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸，腹水，左锁骨上淋巴结肿大。3. 胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等。( 三) 并发症1. 出血：约 5%患者可发生大出血，表现为呕血和 / 或黑便，偶为首发症状。2. 梗阻：多见于起源于幽门和贲门的胃癌。3. 穿孔：比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。实验室检查及其他检查( 一)X 线钡餐检查局部胃壁僵硬、 皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。( 二) 内镜检查胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。诊断与鉴别诊断(一)诊断凡有

5、下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断。1.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者。2. 胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者。3. 慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生， 经内科治疗无效者。4.X 线检查显示胃息肉 2cm者。5. 中年以上患者， 出现不明原因贫血、 消瘦和粪便隐血持续阳性者。6. 胃大部切除术后 10 年以上者。中医辨证论治痰气交阻证证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽梗噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，消食散结。方药：海藻玉壶汤加减。肝胃不和

6、证证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝和胃，降逆止痛。方药：柴胡疏肝散加减。脾胃虚寒证证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。治法：温中散寒，健脾益气。方药：理中汤合四君子汤加减。胃热伤阴证证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。治法：清热和胃，养阴润燥。方药：玉女煎加减。瘀毒内阻证证候：脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定、拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶呈暗黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。治法：理气活血，软坚消积。方药：膈下逐瘀汤加减。痰湿阻胃证证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉滑。治法：燥湿健脾，消痰和胃。方药：开郁二陈汤加减。气血两虚证证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。治法：益气养血，健脾和营。方药：八珍汤加减。例题患者，男， 51 岁。患胃癌 2 年。现症见脘