条据书信医院复印病历委托书

1、医院复印病历委托书病历复卬委托书范本委托人（患者木人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：配偶朋友其他子女父母其他近-亲属同事本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医 院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： 伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他： 木项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：（手卬）（手卬）年年月月日日（附双方身份证及关系证 明复卬件）#病历复印委托书范本身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

2、委托代办事项权限：代理复卬自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复卬用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授 权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手卬）医院复卬病历委托书年月日（附双方身份证及关系证明复卬件）病历复印委托书范本XX-X性别:XX 身份证号:XX-XX被委托人：XX-X性别：XX身份证号:XX-XX木人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托 XX-X作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办 理上述事项过程中所涉及签

3、署的有关文件及其他相关办理手续，我均 予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述 事项办完为止。委托人：年月H病历复卬委托书范木医院复印病历委托书因需要，现全权委托前来贵院复卬住院期间的病历资料，住院号：请 予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号： 年月日科室负责人或管床医生意见：科室负责人或管床医生签名：年月H病历复卬委托书范木年该院出院，因不能亲自处理，现委托, 身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复卬木人病例，并授权 其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承 担。委托人:受委托人：年月H第二

4、篇医院复卬病历委托书复印病历委托书范本复卬病历委托书范本委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复卬自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复卬用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授 权的有限期为：自签署H至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手卬）年月日（附双方身份证及关系证明复卬件）复印病历委托书范本有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：配偶朋友其他子女父母其他近-亲属同事木人于年月日因病住院。

5、木人郑重委托由作为我的代理人复印木人医 院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者木人承担。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证 明复卬件）#复印病历委托书范本性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近- 亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复卬本人住 院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同木人的签字。委托人签署同意

6、书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日第三篇医院复印病历委托书复印病历资料委托书复卬病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院 号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月H第四篇医院复卬病历委托书复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人XXX （身份证号码xxxxxx） J xxxx年XX月XX S XXXX年XX月XX日在你院住院，现因xxxxxx需复印病历及办理相关事宜，本人因xxxxxx无法到你院直接办理，特授权委托我的XXX （姓名XXX身

7、份证号码xxxxxx）全权负责办理此事，如有虚假，木人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章XXXX年XX月XX日第五篇医院复卬病历委托书病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码： 住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关 系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于本 人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签 字，被委托人的签字视同木人的签字。委托人签署同意书后所产生的 后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手 卬）年月日篇二：复卬病历委托书复印病历委托书XX医院：医院复卬病历委托书 现全

8、权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我木人负责。委托人签名: 委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：复卬病历授权委托书授权委托书XX医院：木人XXX （身份证号码XXXXXX ）于XXXX年XX月XX日一XXXX年XX月XX R在你院住院，现因XXXXXX需复印病历及办理相关事宜，本人因XXXXXX 无法到你院直接办理，特授权委托我的XXX （姓名XXX身份证号码 XXXXXX）全权负责办理此事，如有虚假，木人承担相应法律责任。特 此授权委托。授权委托人：签名及盖章XXXX年XX月XX日篇四：病历复卬授权委托书附件1复卬病历授权委

9、托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托 人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复卬自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复卬用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真 实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手 卬）受委托人签名：（签字手印）年月日医院复印病历委托书（附双方身份证及关系证明复卬件）篇五：复卬病历委托书复卬病历 委托书XX医院：现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我木人负责。第六篇医院复卬病历委托书复卬病历授权委托书复卬病历授权委托书委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复卬住院病历代理权限：代理复印病木人/木人近亲属口()自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗的病