糖尿病病历模板

1、*院病历记录（首页）住院号（2327）姓/名:*出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址.*入院日期：2010-11-6联系电话：1*记录日期：2010-11-6联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖 尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者 精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳 鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传 染病史及密切接触史，否认重大精神创伤

2、史，无重大手术、创伤及输血史，否认 药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条 件可，无其他特殊嗜好。月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病 历 记 录（2）页码：2病室：4姓名：*性别：女年龄：56岁病

3、床：15如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛， 无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如， 双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及 明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率 72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平 软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢 无畸形，双下肢

4、无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规：WBC 8.6*10 /L ，N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（一）。血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院诊断：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II级欧阳浪波病历记录(3)页码：3病室：4女生名. *性别:女年龄:56岁病床：15首次病程记录2010 年 11 月 6 日 11:00一、病历特点：1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4

5、、体格检查：体温36.5 C,脉搏72次/分，血压110/80mmHg ，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无 啰音，心率72 次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿5、辅助检查:血常规：WBC 8.6*10 /L , N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（一）。血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步诊断：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II级三、诊断依据：1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸痛3、既

6、往有“糖尿病冠心病”病史4、体格检查：体温36.5 C,脉搏72次/分，血压110/80mmHg ，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。姓名：/病历记录（4）页码：4病室：4性别:女年龄：56岁病床：155、血常规：WBC 8.6*10 /L ，N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖 2+，黄清，镜检（一）。血糖： 14.5mmol/L 。 血脂HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、拟诊讨论：患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别

7、：继发性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现 血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型：C型六、诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，陪护。2、完善入院相关检查。3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。病 历 记 录（5）页码：5病室：4 姓名：*性别：女年龄：56岁病床：152010-11-710:00*副教授查房记录今随同*教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无 肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正 常，小便较昨次数减少，色黄浊。体查：P 88次/分，BP 1

8、20/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及 反跳痛，双下肢不肿。*教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊 断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持 水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵照执行，继 观病情。2010-11-810:30今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿多症状。入睡好。体查： BP 120/80 mmHg ，P 64次 /分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及 反跳痛，双下肢不肿。今实验

9、室回报：BS9.3MMOL/L 偏高，但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能 +2对E4A,CO2CP大小便均提示正 常，符合“糖尿病”诊断。余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果， 继观病情变化今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶 有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体查：BP 140/80mmHg，P68次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L，较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖，扩冠，护心，且 加用“肺力咳

10、胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。病历记录（6）页码：6病室：4姓名：彭季芳性别:女年龄:56岁病床：152010-11-10 10:00今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显 腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便 正常。体查：BP 140/80mmHg，P68次/分，唇无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今考虑患者病情 好转，予停病重改二级护理，并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。2010-11-138:30今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷

11、，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP110/80mmHg,P78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。今接实验室回报：空腹血糖 9.4mmol/L，提示升高，但较前有所下降,说明治疗有效。今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。医嘱：避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整 降糖药物剂量，不适随诊出院记录姓名*性别：女年龄：55岁入院日期2010年11月6日出院日期：2010年11月13日门诊诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级入院诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级岀院诊断1、II型糖尿病2

12、、冠心病：心功能II级入院时主要症状及体征患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。体格检查：T 36.5 C, P 72次/分，BP 110/80mmHg, R 22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律 齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。主要化验结果血、大小便常规均正常；BUN、Cr，E4A、C02cp均正常；肝功能+2对半：抗-HBC阳性。空腹血糖示9.3mmol/L 。特殊检查及重要会诊无。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、 维持水电解质平衡等对症支持治疗，复查空腹血糖较前下降，患 者病情稳疋予以出