拜阿2糖尿病并发心血管疾病标准药物治疗ABC

1、1糖尿并发心血管疾病病危害严重2糖尿病患者规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗abc是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡3idf2009idf2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量亿/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture4中国糖尿病患病人数已达到惊人的中国糖尿病患病人数已达到惊人的92409240万！万！患病人数（万）n engl j med 2010;362:1090-10

2、1.n=46,239，20岁14个省市自治区ogtt筛查，空腹及餐后2 h血糖检测5心血管事件 每100患者-年随访7年心血管发病率(%)n=69非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史n=169n=8903.545.020.2dmdm&mi01020304050n engl j med. 1998;339:229-34.east-west研究糖尿病患者心血管发病率显著升高糖尿病患者心血管发病率显著升高6发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）east-west研究

3、糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加n engl j med. 1998;339:229-34.p0.001p0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。7糖尿病给患者带来沉重的经济负担糖尿病给患者带来沉重的经济负担2型糖尿病的次均门诊费用2型糖尿病的次均住院费用2003年12月第12期中国卫生经济第22卷（总第250期）（元）（元）2006年我国用于糖尿病的治疗费用高达208亿元，占医疗费用的108规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗ab是防治糖尿病心血管并发症的重要手

4、段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重9ukpds33ukpds33：探讨强化降糖：探讨强化降糖对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响r强化治疗:氯磺丙脲、格列苯脲、胰岛素n=2729n=1138n=38672型糖尿病常规治疗随访10年p与糖尿病相关的事件终点p与糖尿病相关的死亡p全因死亡率统计分析终点事件lancet,1998;352:837-53年龄：48-60岁10主要终点rrrp值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变25%0.0099心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率6%0.44lan

5、cet,1998;352:837-5311强化组（n=5128）常规组（n=5123）年龄（岁）62.26.862.26.8女性（）38.738.4病程（年）1010既往心血管事件（%）35.634.8既往充血性心力衰竭（%）4.94.8糖化血红蛋白（%）1.1空腹血糖（mg/dl）174.956.0175.756.5研究：血糖控制到正常水平能否减研究：血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率？少心血管疾病死亡率？n engl j med 2008;358:2545-59.主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点。随访3.5年。accord研

6、究 基线资料12n engl j med 2008;358:2545-59.accord研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将hba1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。012345625201510 5 0常规治疗组（n=5123）强化治疗组（n=5128）患者事件发生率（%）accordaccord研究发现：研究发现：强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生随访年限13强化治疗组n (%)标准治疗组n (%)危险比 (95% ci)p主要终

7、点352 (6.86)371 (7.23)0.90 (0.78-1.04)0.16次要终点死亡率257 (5.01)203 (3.96)1.22 (1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186 (3.63)235 (4.59)0.76 (0.62-0.92)0.004非致命性脑卒中67 (1.31)61 (1.19)1.06 (0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135 (2.63)94 (1.83)1.35 (1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152 (2.96)124 (2.42)1.18 (0.93-1.49)0.17注：一共随访3.5年。n engl j med 20

8、08;358:2545-59.强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例14advanceadvance研究：研究：强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估，共随访5年。 基线特征强化降糖（n=5571）标准降糖（n=5569）年龄（sd）666666女性，n（%）2376（42.6）2357（42.3）糖尿病病程，年（sd）6.4大血管疾病病史，n（%）1794（32.2）1796（32.3）微血管疾病病史，n

9、（%）571（10.3）584（10.5）快速血糖（meansd）8.512.788.482.76new eng j med 2008;358(24):2560-72 15advance研究：研究：强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率new eng j med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66201510 5 0累积主要大血管事件发生率（%）标准降糖组（n=5569）强化降糖组（n=5571）随访（月）p=0.32入选全球20个国家的11140名患者，中位随访5年。随机分为强

10、化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。16advance研究：研究：强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率new eng j med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6625201510 5 0常规治疗组强化治疗组随访（月）p=0.28全因死亡率（%）17从从advanceadvance到到accordaccord强化血糖控制并未带来获益强化血糖控制并未带来获益510152006

11、62448123660标准降糖强化降糖随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%p=0.32全因死亡率：%123456051015常规：hba1c=7.0%强化：hba1c=6.4%n=10,251治疗时间：年new eng j med 2008;358(24):2560-72 n engl j med 2008;358:2545-59n=11,140p=0.04advance 研究accord研究1819规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重20高血糖高凝状态low hd

12、lsd-ldl高tg血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖糖尿病糖尿病21circulation. 2008 jun 10;117(23):3031-8.各种危险因素共同作用各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡22综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年p心血管死亡p非致死性心梗p非致死性卒中p血管再通术p截肢术统计分析终点事件n engl j med 2008;358:580-9123n engl j med 2008;

13、358:580-91p0.001随访年限 （年）常规治疗组强化治疗组 累积任意心血管事件的发生率（%）hazard ratio 0.41 95% ci 0.25 to 0.67;0102030405060708001234567891011121324n engl j med 2008;358:580-91hazard ratio = 0.54综合因素强化治疗组: （24 例）常规治疗组 （40 例）p = 0.02 50%30%患者死亡率（%）绝对风险降低20%25 新cvd治疗模式 新的目标j hum hypertens. 2008;22(2):154-7. 降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固

14、醇血症 器官损害高血压 糖尿病减少整体心血管风险26aa1c control 糖化血红蛋白aspirin 阿司匹林bbp control 血压控制ccholesterol management血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为abc三个方面 diabetes care january 2010 vol. 33 no. supplement 1 s11-s61 27规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重28阿司匹林阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的

15、发生途径阻断糖尿病心血管事件的发生途径阿司匹林抑制血栓形成阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002;324:71-86atc荟萃分析结论荟萃分析结论心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑应用阿司匹林毋庸置疑糖尿病患者心血管疾病一级预防糖尿病患者心血

16、管疾病一级预防阿司匹林证据确凿阿司匹林证据确凿phs内科医师健康研究内科医师健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达首次心梗发生率下降高达61%etdrs糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变早期治疗研究变早期治疗研究心肌梗死危险下降达心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好且对伴视网膜病变者安全性良好hot高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降主要心血管事件风险下降15%whs女性健康研究女性健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达脑梗死风险下降高达58%et

17、drs.jama.1992;268:1292-1300hot.lancet.1998;351:1755-62.phs.n engl j med.1989;321:129-35whs.n engl j med. 2005;352:1293-304.diabetes care publish ahead of print, published online november 16, 200931阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）p =0.00370.08 %0.8 %jama. 2008;300(18):2134-41. 2

18、539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。 （n = 1262）（n = 1277）j-pad研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究32阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率 am j med 105: 494-499, 1998生存率 (%)非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)p0.00133阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节34糖尿病患者规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗

19、是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重35为了解阿司匹林中国使用现状为了解阿司匹林中国使用现状选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查辽宁：辽宁：2469人人四川：四川：1563人人广东：广东：1846人人湖南：湖南：2428人人阿司匹林使用调查阿司匹林使用调查基于中国糖尿病发病率调研，基于中国糖尿病发病率调研，选取广东、辽宁、湖南、四选取广东、辽宁、湖南、四川四个地区，随机抽取川四个地区，随机抽取90009000例人，应答率为例人，应答率为82.07%82.07%（共（共7

20、3867386例）例）问卷调查是否服用阿司匹林？是否服用阿司匹林？服用阿司匹林的频率为？服用阿司匹林的频率为？服用阿司匹林的剂量为？服用阿司匹林的剂量为？本调研与糖尿病患病调研同时进行本调研与糖尿病患病调研同时进行35阿司匹林使用现状阿司匹林使用现状阿司匹林二级预防的使用率阿司匹林二级预防的使用率总人群总人群26.61%糖尿病亚组糖尿病亚组51.16%阿司匹林一级预防的使用率阿司匹林一级预防的使用率总人群总人群14.90%糖尿病亚组糖尿病亚组32.47%使用阿司匹林使用阿司匹林75149mg/d的比例的比例43.97%每日服用阿司匹林的比例每日服用阿司匹林的比例87.67%阿司匹林在中国四省市

21、心血管疾病预防中应用现状调查 待发表糖尿病患者规范使用阿司匹林糖尿病患者规范使用阿司匹林 规范使用人群 规范使用剂量和时间 临床常见问题38ada2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件diabetes care 2010;33(suppl. 1):s11s61392010年5月31日，ada/aha/accf就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在diabetes care、jacc、circulation等重要杂志：diabetes care june 2010 33:1395-1402diabetes

22、care june 2010 33:1395-1402高危人群年龄65岁有消化道溃疡或出血病史合并hp感染（幽门螺杆菌）联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用非甾体类抗炎药物联合使用糖皮质激素类药物抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识明确指出：中华内科杂志中华内科杂志.2009;48(7):607-11.42肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应p0.05肠溶剂型14/206普通剂型28/226临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志.2006；5（8）：）：1201不良反应发生率（%）bmj. 2002;324:71-86.危险降低危险降低(%) 血管事件血管事件

23、(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林 不利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益 p20年降低的心脑血管事件风险降低的心脑血管事件风险研究观察研究观察24年年显示：显示：阿司匹林长期使用，持续获益阿司匹林长期使用，持续获益护士健康研究，n=79，439临床常见问题临床常见问题肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？ 阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病ckd患者1糖尿病肾病