年度食品相关产品生产许可获证企业年度自查报告表

1、.附件1食品相关产品生产许可获证企业年度自查报告获证单元及产品名称： 食品相关产品生产许可证编号: 企业名称： (印章)企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积 米2获证时建筑面积 米2现建筑面积 米2获证时固定资产 万元现固定资产 万元获证时流动资金 万元现流动

2、资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1.除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2.表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。.;获证企业不符合项改进表序号不符合项内容性质不符合项改进情况不符合项改进验证情况及相关证明材料获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监督检验情况。获证企业自查情况表企业

3、名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自 查 记 录自查情况说明质监部门核查情况1企业是否有转产或被关停的情况是否 如是，说明转产或关停原因2企业关键生产设备是否与发证时保持一致是 否 如否，说明变化情况3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案是 否 如是，说明备案情况 4企业是否变更名称（含住所和生产地名称）是 否 如是，说明办理许可证变更手续的情况。5企业是否发生迁址、生产线增减、产品增减、主要设备或工艺变化等情况是 否如是，说明具体情况以及是否已补办许可证手续。6是否违反国家产业政策或省政府规定，使用明令淘汰的设备和工艺，

4、生产明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目是否如违反，列明具体装备7企业获证产品是否按规定标明生产许可证标记和编号是否 未标明8企业获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况是 否 如有，说明原因9企业是否因质量问题被投诉是 否如是，说明情况及处理结果10企业是否存在涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为是 否 如是，说明情况及处理结果11企业产品质量检验报告结论或检验记录数据是否与实施细则中相关标准要求相符合是 否 如否，说明具体原因和情况12是否存在获证所持资质失效过期的情况(排污、土地、安全等)是 否如是，说明具体问题13其他需要检查的项目企业自查结论根

5、据工业产品生产许可证管理条例、工业产品生产许可证管理条例实施办法，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经查，本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日质量技术监督部门审查意见1、生产条件是否发生变化 是 否 2、变化后是否符合发证条件 是 否 不符合发证条件的说明情况：3、整改后是否符合发证条件 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合1、违规问题： 无 有 不符合请说明情况：2、问题整改情况： 符合 不符合 对企业书面材料的审核意见： 符合 不符合 1、是否实地检查： 是 否 2、实地检查与自查情况是否符合 符合 不符合抽查人员（签字）：1、是否开展产品抽样： 是 否 2、