急性有机磷杀虫药中毒(201693)

1、急性有机磷杀虫药急性有机磷杀虫药中毒中毒消化内科消化内科 概概 念念 有机磷农药（有机磷农药（organophosphorous organophosphorous insecticides,OPIinsecticides,OPI）主要是通过对人畜主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶的抑制，引起的抑制，引起乙酰胆碱乙酰胆碱蓄蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭先兴奋后衰竭的一系列的的一系列的毒蕈碱样、烟毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状碱样和中枢神经系统等症状；严重患者；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种

2、疾病病病 因因n 生活性中毒：生活性中毒：误服、自服、饮用污染食品饮料、误服、自服、饮用污染食品饮料、 滥用毒物驱虫等滥用毒物驱虫等n生产性中毒：生产性中毒：生产过程中如精制、出料、包装等过程生产过程中如精制、出料、包装等过程n使用性中毒：使用性中毒：使用毒物过程中使用毒物过程中毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 吸收吸收主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 （6-12h6-12h达高峰）达高峰） 分布分布肝肝、血、肾、肺、脾、血、肾、肺、脾解毒解毒生物转化（氧化）生物转化（氧化）部分毒性增强部分毒性增强对硫磷对硫磷 对氧磷对氧磷 300300倍倍 内吸磷内吸磷

3、亚砜亚砜 5 5倍倍敌百虫敌百虫 敌敌畏敌敌畏 1010倍倍排泄排泄24-48h经尿液排泄经尿液排泄水解水解脱胺脱胺脱烷脱烷发病机制及临床表现（发病机制及临床表现（1 1） + 有机磷有机磷胆碱酯酶胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱积聚乙酰胆碱积聚1.1.毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现2.2.烟碱样表现烟碱样表现3.中枢神经系统症状中枢神经系统症状4. 局部损害局部损害过敏性皮炎、水泡、过敏性皮炎、水泡、剥脱性皮炎剥脱性皮炎真性真性：灰质、：灰质、RBCRBC、交感神经节、交感神经节、运动终板运动终板假性：白质、肝、肠粘膜下层、腺体假性：白质、肝、肠粘膜下层、腺体 （水解丁酰胆碱水解丁酰

4、胆碱）急性中毒临床表现（急性中毒临床表现（2 2）发病时间：发病时间：n口服：口服：10min-2hrn皮肤吸收：皮肤吸收：2-6hrn吸入：吸入：30min 1.1.毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现（最早出现最早出现 M M样症状、样症状、副交感神经兴奋副交感神经兴奋）平滑肌痉挛平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；瞳孔缩小；气管痉挛大小便失禁；瞳孔缩小；气管痉挛腺体分泌增加：腺体分泌增加：多汗、多汗、流泪、流涕、流涎；流泪、流涕、流涎；咳嗽、气促、肺水肿咳嗽、气促、肺水肿心跳减慢心跳减慢临床表现（临床表现（2 2）2.2.烟碱样表现（烟碱样表现（ N N样症状、交

5、感神经样症状、交感神经兴奋）兴奋）横纹肌兴奋：横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；肌力减退、瘫痪缩、压迫感；肌力减退、瘫痪交感神经节兴奋交感神经节兴奋: :血压增高、心律失常血压增高、心律失常临床表现（临床表现（2 2）3.3.中枢神经系统症状中枢神经系统症状头昏、头痛、疲乏、共济失调、头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷临床表现（临床表现（2 2）几种特殊的中毒表现几种特殊的中毒表现1.1.迟发性多发神经病迟发性多发神经病急性重度和中度急性重度和中度

6、OPIOPI中毒患者症状消失后中毒患者症状消失后2 23 3周周出现迟发性神经损害出现迟发性神经损害表现为感觉、运动型多发性神经病变，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，主要累及肢体末端，出现下肢瘫痪和四出现下肢瘫痪和四肢肌萎缩等肢肌萎缩等 2. 2.中间综合征中间综合征急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在约在急性中毒症状恢复后急性中毒症状恢复后1-41-4天天可先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重可先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼吸衰竭死亡者可因突然发生呼吸衰竭死亡急性中毒急性中毒临床分级：临床分级：1.轻度中毒轻度

7、中毒：仅有仅有M样症状，样症状，ChE活力活力70%50%2.中度中毒中度中毒：M样症状加重，出现样症状加重，出现N样症状，样症状，ChE活活力力50%30%3.重度中毒重度中毒：具有具有M、N样症状，伴有惊厥、昏迷、样症状，伴有惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，ChE活力活力30%实验室检查实验室检查n血浆胆碱酯酶活力测定：血浆胆碱酯酶活力测定：诊断特异性诊断特异性指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。 正常：正常： 100% 轻度中毒：轻度中毒： 50-70% 中度中毒：中度中毒： 30-50% 重度中毒：重度中毒： 30%诊

8、诊 断断n有机磷杀虫药接触史有机磷杀虫药接触史n症状：症状：呼吸有蒜味、针尖样瞳孔、大呼吸有蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增多，肌颤动、意识障汗、腺体分泌增多，肌颤动、意识障碍等表现碍等表现n实验室检查：实验室检查：全血胆碱酯酶活力降低全血胆碱酯酶活力降低n鉴别诊断：鉴别诊断：中暑、脑炎：中暑、脑炎：发热、昏迷发热、昏迷急性胃肠炎：急性胃肠炎：腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐拟除虫菊酯中毒：拟除虫菊酯中毒：无蒜臭味、酶活力无蒜臭味、酶活力毒蕈碱、河豚毒中毒毒蕈碱、河豚毒中毒杀虫脒中毒：杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。无：瞳孔缩小、大汗流延等无：瞳孔

9、缩小、大汗流延等治治 疗疗（一）（一）清除毒物：清除毒物：v离开现场离开现场，脱去污染衣物、肥皂水，脱去污染衣物、肥皂水清洗清洗皮皮肤、毛发和指甲肤、毛发和指甲v清除体内尚未吸收的毒物：清除体内尚未吸收的毒物：洗胃：洗胃：口服中毒用清水、口服中毒用清水、2%碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾高锰酸钾导泻：导泻：硫酸钠硫酸钠20-40g+20ml水水 洗眼：洗眼：清水或清水或2%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液要求：要求：迅速彻底迅速彻底反跳现象反跳现象：乐果、马拉硫磷口服中毒，如乐果、马拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃肠道清洗皮毛、胃肠道清洗不彻底等不彻底等，可在急

10、救后，可在急救后临床症状好转后，数日至临床症状好转后，数日至1周后再次出现周后再次出现昏迷、肺水肿、突然死亡昏迷、肺水肿、突然死亡（二二）紧急处理：紧急复苏紧急处理：紧急复苏n呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅n呼吸衰竭者：机械通气呼吸衰竭者：机械通气n肺水肿：阿托品肺水肿：阿托品 iv(iv(不能用氨茶碱、吗啡）不能用氨茶碱、吗啡）n心脏停搏：心肺复苏心脏停搏：心肺复苏n脑水肿昏迷：甘露醇、地米脑水肿昏迷：甘露醇、地米1.胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 -肟类化合物：肟类化合物： 主要对解除主要对解除烟碱样毒性烟碱样毒性作用较为明显作用较为明显n碘解磷定、氯磷

11、定碘解磷定、氯磷定-对内吸磷、对硫磷、对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等疗效好；但对敌百虫、甲胺磷、甲拌磷等疗效好；但对敌百虫、敌敌畏效差敌敌畏效差n双复磷双复磷-敌百虫、敌敌畏敌百虫、敌敌畏n双解磷、甲磺磷定双解磷、甲磺磷定 （三）及时及早使用（三）及时及早使用解毒药解毒药 作用机制：作用机制：使酶与有机磷解离，恢复其活性使酶与有机磷解离，恢复其活性说明：说明： 对已对已老化老化（中毒（中毒24-48h)的胆碱酯酶的胆碱酯酶 无复能作用无复能作用副作用：副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等眩晕、视力模糊、复视、血压升高等 剂量过大，可诱发癫痫、抑制酶活力剂量过大，可诱发癫痫、抑制酶活力2

12、.抗胆碱药抗胆碱药-阿托品：阿托品：n机制：机制：与乙酰胆碱争夺胆碱受体（与乙酰胆碱争夺胆碱受体（M M受体）受体） 阻断乙酰胆碱的作用，但对烟碱样阻断乙酰胆碱的作用，但对烟碱样 症状和恢复胆碱酯酶活性无效症状和恢复胆碱酯酶活性无效n注意：注意：1 1、应迅速达到阿托品化、应迅速达到阿托品化 2 2、鉴别、鉴别阿托品化阿托品化和和阿托品中毒阿托品中毒（三）（三）及时、反复、足量应用抗胆碱药及时、反复、足量应用抗胆碱药治疗药治疗药轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒胆碱酯酶复能药 氯解磷定（g）0.50.750.751.51.52.0 碘解磷定（g）0.40.81.21.01.6 双

13、复磷（g）0.1250.250.50.50.75胆碱受体拮抗药 阿托品（mg）245101020OPIOPI中毒患者用药中毒患者用药根据病情，阿托品每根据病情，阿托品每1030min或或12hr给药一次给药一次1.1. 2.2.阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔极度扩大、高热、瞳孔极度扩大、高热、 心率明显加快、烦躁不安、心率明显加快、烦躁不安、 抽搐、谵妄、昏迷等抽搐、谵妄、昏迷等 总之，使用总之，使用阿托品阿托品过程中应密切观察患临过程中应密切观察患临床表现，随时调整剂量。床表现，随时调整剂量。阿托品减量及停药阿托品减量及停药指征：指征：阿托品化：阿托品化：瞳孔明显扩大、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔明显扩大、皮肤干燥、颜面潮红、 口干、尿潴留、肠鸣音减弱或消失、口干、尿潴留、肠鸣音减弱或消失、 肺湿罗音消失、心率加快肺湿罗音消失、心率加快u生理学拮抗剂生理学拮抗剂+酶复能药酶复能药u解磷注射液（每支含阿托品解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那、苯那辛辛3mg和氯磷定和氯磷定400mg）3. 复方制剂复方制剂 （三）解毒药（三）解毒药v纠正酸中毒、低钾血症、严重心律失常、纠正酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿、肺水肿、呼衰等脑水肿、肺水肿、呼衰等v地西泮防治惊厥引起的中枢神经迟发性地西泮防治惊厥引起的中枢神经迟发性损害损害v血液透析血液透析（四）（四）对症治疗对症治疗