第26章治疗心力衰竭的药物

1、Chapter 26Drugs Used in the Treatment of Heart Failure治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的药物药物2Instructional Objectives1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药列举治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、的作用、用途、 不良反应及防治。不良反应及防治。3. 简述简述ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明 用药理由。用药理由。3一一 Heart Failure, HF 心衰心衰 多种原因多种原因

2、 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉动脉系统供血不足、静脉系统淤血系统供血不足、静脉系统淤血 一系一系列临床症状列临床症状 。 （一）（一） definition定定(义义)充血性心衰充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 1 Introduction ( 概述概述 )4心肌收缩力心肌收缩力心心输出量输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等下肢浮肿、胃肠淤血等肾血肾血流量流量水钠潴水钠潴留留血血容量容量静脉压静脉压醛固醛固酮

3、酮 心衰临床表现567Prognosis (预后预后)1、CHF mortality 死亡率死亡率3 year 30%5 year50%1 year50-70% (severe)2、death reason50% pump failure 泵衰竭泵衰竭50% arrhythmia 心律失常心律失常8Pathophysiology change（病生改变）（病生改变）Function alteration 1) cardiac contractility （心收缩力心收缩力） 2) heart load 心负荷心负荷 3) heart rateStructure alteration 1) my

4、ocardial cell apoptosis（心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡） 2) extracellular matrix （细胞外基质细胞外基质） 3）remodeling （重构重构）9force of myocardial contraction ( (心肌收缩力心肌收缩力) )：HR ( (心率心率) )preload (前负荷前负荷) ：舒张末期压力或容积：舒张末期压力或容积 ( (与静脉回流量有关与静脉回流量有关 ) )afterload ( (后负荷后负荷) ) ：Peripheral resistance (外阻外阻)影响心输出量的因素影响心输出量的因素Factors affe

5、cting the cardiac outputCardiac output (每分输出量每分输出量 ) CO = stroke volume(每搏输出量每搏输出量 ) HR10心脏代偿心脏代偿: :1. Excitement of sympathetic nervous system 交感神经系统激活：交感神经系统激活： force of myocardial contraction (收缩力收缩力) ) heart rate ( HR ) Peripheral resistance (外外周阻力周阻力) blood pressure ( BP ) 112. RAAS （+）ACEAng促促

6、心肌细胞生长心肌细胞生长心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构收缩血管收缩血管醛固醛固酮酮水肿水肿血管紧张素原血管紧张素原Angrenin123. 精氨酸加压素分泌精氨酸加压素分泌: : 收缩血管收缩血管4 . 内皮素释放内皮素释放： 收缩血管、促生长收缩血管、促生长5 . NO ：扩：扩血管血管 13Compensated（代偿）preserve CODecompensated （失代偿）fail to preserve COearlyLong term14心功能不全心功能不全（心缩力（心缩力）CO 代偿机制代偿机制交感交感NS活性活性激活激活RAAS 血管收缩血管收缩 水、钠潴留水、钠潴留心

7、前、后负荷心前、后负荷耗氧耗氧久久失代偿失代偿循环衰竭循环衰竭A 灌注不足灌注不足V 淤血淤血正性肌力药正性肌力药 心脏负荷药心脏负荷药（利尿药、（利尿药、ACEI、扩血管药、等）扩血管药、等）其他其他 -R blockersCO RAAS抑制抑制药药正性肌力药正性肌力药强心苷类强心苷类非苷类：非苷类：磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药降低降低心负心负荷药荷药扩血管药扩血管药利尿药利尿药RAAS抑制药抑制药ACEIAT1-R 拮抗药拮抗药抗醛固酮药抗醛固酮药 -R blockersClassification of drugs used for CHF161 RAAS inhibitors (R

8、AAS 抑制药抑制药)Ang 强烈收缩血管强烈收缩血管醛固酮醛固酮水肿水肿促进心室肥厚及构型重建促进心室肥厚及构型重建一、一、 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药( ACEI )促进促进NA释放释放ACEI（-）ACE17心室重构心室重构（ventricular remodeling） CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。态结构的改变和机械效能的减退，称。心肌重量心肌重量、心室容量、心室容量心室形状改变（横径增加呈球型）。心室形状改变（横径增加呈球型）。18【Mechanism】（-）ACE(1) Ang 收缩血管收

9、缩血管(3) 醛固酮醛固酮 血容量血容量(2) 缓激肽失活缓激肽失活NO、PG 扩血管扩血管1. Decrease preload and afterload.减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷NA192. Inhibit myocardial and vessels remodeling. 抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3. Inhibit sympathetic nervous system activity. 抑制交感神经活性抑制交感神经活性4. 改善血流动力学改善血流动力学 dilate peripheral vessels 舒张外周血管舒张外周血管 preload and a

10、fterload CO ， LVEDP, renal blood 醛固酮醛固酮 Na+、 H2O retention20Clinical usage CHF ACEI is used in combination with diuretics、digoxin. They are basic drugs to treat CHF.临床评价临床评价 消除、缓解消除、缓解CHFCHF症状，提高运动耐力，防止和症状，提高运动耐力，防止和 逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHFCHF进程。进程。 prolong the survival（生存率）（生存率） of CHF pa

11、tients p254 21二、二、 AT1-R blockers: : 氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦三、三、 抗醛固酮药：螺内酯（抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）引起水钠潴留引起水钠潴留水肿；水肿；（2）使）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；丢失，诱发心律失常和猝死；（3）加强）加强NA致心律失常的作用；致心律失常的作用；（4）促进心血管重构）促进心血管重构 。螺内酯螺内酯 + ACEIAng醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯22actions and uses excretion of Na+、H2O blood volume vaso

12、dilation 扩血管扩血管 2 Diuretics (利尿药利尿药) thiazides（噻嗪类）噻嗪类） furosemide（呋塞米）呋塞米） spironolactone（螺内酯）（螺内酯）23Selection of diuretics mild CHF: po Thiazides 噻嗪类噻嗪类 moderate CHF ： po Thiazides 噻嗪类噻嗪类 or furosemide + spironolactone 螺内酯螺内酯 serious CHF： iv furosemide + spironolactone 螺内酯螺内酯 recommend: diuretics

13、+ digoxin + ACEI, -R drugs 24 长期以来，人们对心衰病人使用长期以来，人们对心衰病人使用受体受体阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压，如阻断上述力加强，并有助于维持血压，如阻断上述机制必是有害的。机制必是有害的。 交感神经系统交感神经系统长期长期激活激活，对心脏的有害，对心脏的有害效应远超过其效应远超过其短期短期激活激活的有利效应。的有利效应。3 R blockers25卡维地洛卡维地洛【Mechanism of treatment o

14、f CHF】 1. Inhibit sympathetic nervous system activity 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 (1) 防止高浓度防止高浓度NA对心肌的损害；对心肌的损害； (2) 减慢心率，减慢心率，耗氧量耗氧量； (3) 改善心肌能量代谢。改善心肌能量代谢。 血中血中NA浓度高者，预后不佳，生存期缩短。浓度高者，预后不佳，生存期缩短。26Clinical Usage扩张性心肌病，缺血性扩张性心肌病，缺血性CHF2. 抑制心衰时抑制心衰时RAAS的激活：的激活：3. 抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血; ;4. 改善心肌重构。改善心肌重构。对心功能的影

15、响：对心功能的影响： 初期：恶化初期：恶化 长期：明显改善长期：明显改善275 Cardiac glycosides (强心苷类强心苷类) Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).

16、28OOHOHCH3OOOCH3CH3HHHOHOH3洋地黄洋地黄内酯环甾核苷元糖糖29【Pharamacokinetics】30【Pharmacological actions】一、一、 effects on the heart （对对心脏的心脏的作用作用 ）1. Positive inotropic action (正性肌力作用正性肌力作用 ) Characteristics (特点特点) (1) Increase the force of myocardial contraction directly and shorten the systolic phase. （直接加强心肌收缩力直

17、接加强心肌收缩力, ,缩短收缩期缩短收缩期）舒张期相对延长舒张期相对延长 31(2) Increase the cardiac output in patients with CHF. (增加心衰病人的增加心衰病人的CO)强心苷强心苷 force of contraction (收缩力收缩力) Peripheral resistance (外阻外阻) COnormalheart COCO不变不变Vasoconstriction血管收缩血管收缩32强强心心苷苷COSympathetic activity (交感活性交感活性) force of contraction (收缩力收缩力) COVas

18、odilation 血血管管扩张扩张Peripheral resistance (外阻外阻) failing heart COVasoconstriction血管收缩血管收缩33(3) Decrease the myocardial oxygen consumption (降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量)衰竭心脏衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心肌收缩力心肌收缩力HR室壁张力室壁张力总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药拟肾上腺素药如如Adr or Isop能能否治疗否治疗CHF？Question34mechanism of action Na+-K+-ATPase Na+-K+ex

19、change intracellular Na+ Na+-Ca2+ exchange intracellularCa2+ the force of cardiac contractionNKANCE3Na+2K+digoxin Na+ Ca2+ Ca2+Na+35适度适度：therapeutic effect重度重度： toxicity细胞内失细胞内失K+自律性自律性、传导传导细胞内细胞内Ca2+ 后除极后除极 强心苷强心苷 （-）心肌细胞膜上心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+ Na+- Ca2+交换交换 细胞细胞内内Ca2+ 心肌收缩力心肌收缩力心律失常心律失常36(2)

20、 Increase the myocardial sensitivity to vagus nerve.(心肌对迷走心肌对迷走N的敏感性的敏感性)2. Negative chronotropic action (负性频率作用负性频率作用 )(1) Reflex effect (反射作用反射作用) : HR心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能窦房结（窦房结（+ +）强心苷强心苷（-）373. Effects on the electrophysiological properties of the heart (对心脏电生理的影响对心脏电生理的影响) p.257-2

21、58Automaticityconductivity ERPSA nodeatria AV nodePurkinje38Other effects1.CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性 （-）RAAS2. Diuretic effect ( 利尿利尿 ) (-)肾小管肾小管Na+-K+-ATP酶酶 Na+重吸收重吸收。3. Vasoconstriction (收缩血管收缩血管)39Clinical uses1. CHF伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、

22、 心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF-无效无效炎症心包膜炎症心包膜40心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环肺循环淤血淤血体循环体循环淤血淤血肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷412. arrhythmias(1) Atrial fibrillation(房颤房颤) ： 心房各部位发出的极心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动（300 600次次/分分）。）。 atrial rate 300600 time/minventricu

23、lar rate 100200 time /min CO digoxin effects on the A-V node concealed conduction （隐匿性传导）隐匿性传导） ventricular rate（心室率）心室率） CO 当激动到达某区域时，当激动到达某区域时，该区域正处在由绝对不该区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较的边缘状态、兴奋性较低，此时该区域动作电低，此时该区域动作电位的位的0 0相上升速率和整体相上升速率和整体振幅均较低，从而使兴振幅均较低，从而使兴奋不能向周边正常扩散奋不能向周边正常扩散而形成正常除极，但是而形

24、成正常除极，但是由于该激动已兴奋这一由于该激动已兴奋这一区域，使得接踵而至下区域，使得接踵而至下一激动不能正常下传一激动不能正常下传（传导中断或传导延迟）（传导中断或传导延迟） 42(2) Atrial flutter (房扑房扑) ： 心房发出的快而有规则的心房发出的快而有规则的异位异位节节律律，使，使心室率心室率（ 250 300次次/分分） 强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑转为房颤转为房颤 心室率心室率(3) Paroxysmal supraventricular tachycardia (阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速)43Adverse reactions

25、 treatment1. 中毒原因中毒原因 ： (1) narrow margin of safety (安全范围小安全范围小) (2) remarkable individual variation (个体差异大个体差异大) (3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标缺乏中毒早期诊断的敏感指标 (4)used in combination with diuretics (与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用) ：造成低血钾，诱发中毒造成低血钾，诱发中毒442. Toxic reactions (毒性反应毒性反应) (1) Cardiac toxicity (心脏毒性心脏毒性)快速型心律失常快速型心律失常：

26、 ventricular premature beat (室性早搏室性早搏 ) ventricular tachycardia (室性心动过速室性心动过速) ventricular fibrillation (室颤室颤) 缓慢型心律失常缓慢型心律失常： atrioventricular conduction block(房室传导阻滞房室传导阻滞) sinus bradycardia(窦性窦性心动过缓心动过缓)45(2) GI reactions (胃肠道反应胃肠道反应) The earliest sign of toxicity.Anorexia (厌食厌食), nausea (恶心恶心)，

27、vomiting (呕吐呕吐), diarrhea (腹泻腹泻)Notes： （1）区别中毒与用量不足区别中毒与用量不足 （2）剧烈呕吐、腹泻剧烈呕吐、腹泻 失失K+ 诱发、加重中毒诱发、加重中毒 46(3) CNS (CNS reactions heteroptics视觉异常视觉异常 )CNS ：fatigue (眩晕眩晕) 、headache (头痛头痛) 、 insomnia (失眠失眠) visual (视觉视觉) disturbances ： 黄视、绿视、复视等黄视、绿视、复视等 -停药征之一停药征之一 473. prevention of toxic symptoms 1）avoi

28、d the factors altered the sensitivity to cardiac glycoside （避免危险因素）避免危险因素） plasma K+ 、 Mg2+ plasma Ca2+ pH Myocardial ischemia（心肌缺血心肌缺血） Drug influence 482) Observe the indications for withdrawal the drug（停药指征）停药指征） :Premature ventricular beats（室早室早）Sinus bradycardia（窦性心动过缓窦性心动过缓） HR 60 times/min Ab

29、normal color perception （色视异常色视异常）3）measuration of serum concentration ： (血药浓度监测血药浓度监测)digoxin3mg/ml is toxic level（中毒水平）中毒水平）494. Treatment of intoxication (中毒救治中毒救治)(1)(1) Cessation of using the drugs （停药）（停药） supply KCl （补钾）（补钾） po. or iv gtt. noticesevere A-V block is not given !严重的房室传导阻滞不用严重的房室

30、传导阻滞不用50(2) antiarrhythmic drugs(抗心律失常药抗心律失常药) ventricular arrhythmia(室性心律失常室性心律失常) phenytoin sodium (苯妥英钠苯妥英钠) lidocaine (利多卡因利多卡因 )atropinesinus bradycardia (窦缓窦缓)and various degrees of A-V block（房室传导阻滞）（房室传导阻滞）.51(3) 地高辛抗体地高辛抗体 (digoxin-specific antibody)Question Can isoprenaline (异丙肾上腺素异丙肾上腺素) b

31、e used for the A-V block caused by cardiac glycosides？ In very severe cardiac glycosides intoxication, the best treatment is to use digoxin antibody.52Administration 1. 全效量后再给维持量全效量后再给维持量 全全效量：短期内给予的、能产生最效量：短期内给予的、能产生最大效大效的剂量，又称洋地黄化量。的剂量，又称洋地黄化量。 2. 每日维持量疗法每日维持量疗法：digoxin 0.25mg.d-1 after 67d （45 t1/2） Css (steady-state ) 53强心苷强心苷三大三大作用作用正性肌力正性肌力