传染病信息报告管理规范(2015年版)解读

1、Center for Disease Control and Prevention of WuZhou传染病信息报告管理规范（2015年版）解读 医疗机构篇传染病管理科 黄 浩2016年3月3日Center for Disease Control and Prevention of WuZhou 考核与评估考核与评估组织机构职责组织机构职责一一传染病信息报告传染病信息报告二二报告数据管理报告数据管理三4 传染病疫情分析与利用传染病疫情分析与利用 四 资料保存资料保存五六Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （一）组织（一）组织机

2、构职责机构职责 明确卫生计生行政部门、疾病预防控制明确卫生计生行政部门、疾病预防控制机构、机构、卫生监督机构卫生监督机构、医疗机构和采供血机医疗机构和采供血机构在传染病信息报告管理工作中的职责构在传染病信息报告管理工作中的职责 增加增加卫生监督机构卫生监督机构职责职责, ,参与参与监督检查，监督检查，对不履行职责的单位或个人依法进行对不履行职责的单位或个人依法进行查查处处Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（一）、组织机构职责医疗机构原则l分级负责l属地管理l哪里发现/接诊l哪里报告l首诊负责制l相对医疗卫生机构执行职务的责任疫

3、情报告人而言首次发现/接诊病人l不是相对医疗卫生机构Center for Disease Control and Prevention of WuZhou释义 为何不是相对医疗机构？为何不是相对医疗机构？ 情况一：情况一：A病人到病人到X医院就诊，接诊医生医院就诊，接诊医生B诊断该病例为传染病病例，但诊断该病例为传染病病例，但A病人自述之病人自述之前已经在前已经在Y医院治疗过，接诊医生医院治疗过，接诊医生B以为该以为该病例已经在病例已经在Y医院报告过疫情，未再作报告。医院报告过疫情，未再作报告。实际上该病例在实际上该病例在Y医院未诊断为传染病，因医院未诊断为传染病，因而未报告疫情，结果漏报。而

4、未报告疫情，结果漏报。Center for Disease Control and Prevention of WuZhou 情况二：情况二：A病人到病人到X医院就诊，接诊医生医院就诊，接诊医生B诊断该病例为传染病病例，但诊断该病例为传染病病例，但A病人自述前病人自述前天已经在该医院由天已经在该医院由C医生治疗过，接诊医生医生治疗过，接诊医生B认为该病例已经由认为该病例已经由C医生诊断并报告过疫医生诊断并报告过疫情，未再作报告。实际上情，未再作报告。实际上C医生未将该病人医生未将该病人诊断为传染病，因而未报告疫情，结果漏诊断为传染病，因而未报告疫情，结果漏报。报。释义Center for Di

5、sease Control and Prevention of WuZhou释义 所以，首诊负责制应该针对医务人员而言，所以，首诊负责制应该针对医务人员而言，只要是只要是“我我”首次诊断为传染病的病人，首次诊断为传染病的病人，不管之前是否在其它医院诊断过或由本院不管之前是否在其它医院诊断过或由本院其它医生诊断过，均应作疫情报告其它医生诊断过，均应作疫情报告Center for Disease Control and Prevention of WuZhou报告流程病人首次病人首次挂号挂号A医生医生诊断诊断/治疗治疗填写传染病报告卡填写传染病报告卡诊断诊断传染病传染病网络直报系统网络直报系统防保

6、科防保科报告卡质量审核报告卡质量审核，保留最早日期一张进，保留最早日期一张进行报告，另一张标注后存档行报告，另一张标注后存档报告卡录入报告卡录入病人复诊病人复诊挂号挂号B医生医生诊断诊断/治疗治疗诊断诊断传染病传染病Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（一）、组织机构职责医疗机构 细化了医疗机构的职责细化了医疗机构的职责建立健全传染病诊断建立健全传染病诊断报告和登记制度报告和登记制度负责进行传染病信息报告培训负责进行传染病信息报告培训协助疾病预防控制机构开展传染病疫情协助疾病预防控制机构开展传染病疫情的调查的调查Center f

7、or Disease Control and Prevention of WuZhouXX医院传染病管理小组传染病管理领导小组工作制度传染病管理领导小组人员工作职责传染病疫情报告工作流程传染病疫情报告管理制度传染病疫情信息网络直报制度传染病疫情网络直报员工作职责传染病疫情自查制度传染病法规知识培训制度门诊医生传染病疫情报告制度住院病人传染病疫情报告制度传染病首诊负责制传染病疫情报告值班制度举例Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（一）组织机构职责医疗机构 培训制度l内容l传染病诊断标准l信息报告管理技术l传染病防治法l对象l全体

8、医务人员？相关人员？新进人员？l最好是全体医务人员，卫生院应包括辖区内乡村医生l频次l每半年不少于两次以上l归档l通知、签到表、课件、考核记录、培训总结等，缺一不可Center for Disease Control and Prevention of WuZhou一、组织机构职责 （一）、组织机构职责医疗机构部门保障l指定具体部门负责：防保科、医务科等人员保障l二级以上医疗机构：必须配备2名或以上专（兼）职人员l二级以下医疗机构：至少配备1名专（兼）职人员设备保障l一级及以上医疗机构：应配备专用计算机和相关网络设备Center for Disease Control and Preventi

9、on of WuZhou（一）组织机构职责医疗机构在规定时限内填写纸质传染病报在规定时限内填写纸质传染病报告卡（或电子报卡）报至院内传告卡（或电子报卡）报至院内传染病报告管理部门染病报告管理部门各级各类医疗卫生机构执行职务的人员各级各类医疗卫生机构执行职务的人员门诊、住院部等门诊、住院部等（有临床诊断权利的部门）（有临床诊断权利的部门）首次发现（诊断）规定报告的传染病首次发现（诊断）规定报告的传染病病种病种传染病报告管理人员及时核对报卡传染病报告管理人员及时核对报卡（错项、漏项、逻辑错误、重点病例（错项、漏项、逻辑错误、重点病例的报告等），登记在册，在规定时限的报告等），登记在册，在规定时限内

10、录入国家传染病报告信息管理系统内录入国家传染病报告信息管理系统首次发现规定报告的传染病病种首次发现规定报告的传染病病种特异性阳性特异性阳性检测结果检测结果检验室、放射科等检验室、放射科等（无临床诊断权利的部门）（无临床诊断权利的部门）向有诊断权利的部门或院内传染病报告管理部门书面反馈向有诊断权利的部门或院内传染病报告管理部门书面反馈传染病报告工作流程（供参）Center for Disease Control and Prevention of WuZhou传染病诊断及网络直报流程（供参）挂号挂号影像学检查影像学检查影像部门影像部门开单开单结果反馈结果反馈实验室检查实验室检查检验部门检验部门化

11、验部门化验部门开单开单结果反馈结果反馈门诊部门诊部/急诊部急诊部/住院部住院部诊断诊断/治疗治疗病例登记病例登记门诊日志门诊日志/出入院记录出入院记录填写传染病报告卡填写传染病报告卡传染病传染病不合格不合格返回订正返回订正网络直报系统网络直报系统防保科防保科报告卡质量审核报告卡质量审核合格合格报告卡录入报告卡录入（一）组织机构职责医疗机构Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （二）、传染病信息报告 分类l疑似病例 l临床诊断病例 l（实验室）确诊病例 l病原携带者 l霍乱l脊髓灰质炎l国家卫计委规定的其他传染病l阳性检测结果 X

12、 l必须按传染病诊断标准诊断Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（二）传染病信息报告（二）传染病信息报告 传染病诊断和登记l项目设置要齐全l填写要规范l不要漏填l字迹清晰可辨认l勿用症状代替诊断l使用规范的诊断名称序序号号项目项目/部门部门门诊日志（含电门诊日志（含电子病历）子病历）出入院登记（含出入院登记（含电子病历）电子病历）检验部门（含影检验部门（含影像部门）像部门）1就诊日期2姓名3性别4年龄5职业6现住址7病名（初步诊断）8发病日期9初诊或复诊10入院日期11入院诊断12出院日期13出院诊断14转归情况15送检科室/医

13、师16检验结果17检验日期18有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈记录Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （二）传染病信息报告（二）传染病信息报告 增加传染病报告卡中须填报患者增加传染病报告卡中须填报患者身份识身份识别号码别号码的要求的要求 有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等身份识别号码医疗卡等身份识别号码 如果无法获取身份识别号码如儿童、老人、残如果无法获取身份识别号码如儿童、老人、残障人员、精神病病人、僧侣、特殊行业的人群，将障人员、精神病病人、僧侣、特殊行业的人群，

14、将采取临时号码如监护人的身份识别号等方法解决采取临时号码如监护人的身份识别号等方法解决Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （ 二）传染病信息报告二）传染病信息报告 增加电子传染病报告卡的相关要求增加电子传染病报告卡的相关要求 要求医疗卫生机构建立电子病历系统和区域卫要求医疗卫生机构建立电子病历系统和区域卫生信息平台建立电子健康档案时，应具备传染病信生信息平台建立电子健康档案时，应具备传染病信息报告管理及数据自动抽取交换的功能息报告管理及数据自动抽取交换的功能Center for Disease Control and Prev

15、ention of WuZhou（二）传染病信息报告 达成传染病报告管理和数据自动抽取交换的具体要求l规范模块功能需求规范模块功能需求l信息登记：门（急）诊、住院、检验（影像）等各部门系统的项目必信息登记：门（急）诊、住院、检验（影像）等各部门系统的项目必须齐全、规范须齐全、规范l上述系统之间以及和防保部门之间的信息须实现互通和关联，便于临上述系统之间以及和防保部门之间的信息须实现互通和关联，便于临床医生和疫情管理人员实时监控、查询和统计床医生和疫情管理人员实时监控、查询和统计l传染病实时监控和提示传染病实时监控和提示l临床医生工作站需具备传染病报告提示的功能临床医生工作站需具备传染病报告提示

16、的功能l在在HISHIS中可方便增减监测病种中可方便增减监测病种l规范使用规范使用ICD 10ICD 10编码诊断，编码诊断，HISHIS可根据编码或关键字匹配进行自动拦可根据编码或关键字匹配进行自动拦截截Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（二）传染病信息报告l 信息查询信息查询l登记信息查询：门诊、急诊、住院、检验、影像、传登记信息查询：门诊、急诊、住院、检验、影像、传染病管理等系统应可自动生成病人信息一览表染病管理等系统应可自动生成病人信息一览表 l报告卡查询：上述部门的工作站应具备根据不同条件报告卡查询：上述部门的工作站

17、应具备根据不同条件筛选（如：不同科室、不同时间段、不同病种、卡片筛选（如：不同科室、不同时间段、不同病种、卡片不同状态等）的传染病报告卡查询、导出和打印功能不同状态等）的传染病报告卡查询、导出和打印功能l传染病阳性检测结果处理情况查询传染病阳性检测结果处理情况查询 ：上述部门的工作：上述部门的工作站可对所有辅助检查科室的传染病阳性检测报告进行站可对所有辅助检查科室的传染病阳性检测报告进行查询，并显示阳性检测结果反馈情况、处理情况等，查询，并显示阳性检测结果反馈情况、处理情况等，对于未及时查看检测结果和未及时处理的，可通过短对于未及时查看检测结果和未及时处理的，可通过短信平台提示临床医生进行处理

18、信平台提示临床医生进行处理l传染病信息汇总分析：传染病管理部门工作站可对本传染病信息汇总分析：传染病管理部门工作站可对本院报告的传染病进行简单的汇总、统计、分析院报告的传染病进行简单的汇总、统计、分析Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （二）传染病信息报告（二）传染病信息报告 电子交换文档应当使用符合国家统一认证标准电子交换文档应当使用符合国家统一认证标准的电子签名和时间戳的电子签名和时间戳 促进传染病信息报告系统与医院信息系统及区促进传染病信息报告系统与医院信息系统及区域卫生信息平台的信息共享和交换，保证电子交换域卫生信息平

19、台的信息共享和交换，保证电子交换文档信息的有效性和安全性，减少医务人员的重复文档信息的有效性和安全性，减少医务人员的重复劳动劳动Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （二）传染病信息报告（二）传染病信息报告 明确传染病报告卡、传染病报告信息资料保存要求明确传染病报告卡、传染病报告信息资料保存要求 增加电子传染病报告卡的保存要求增加电子传染病报告卡的保存要求 符合符合中华人民共和国电子签名中华人民共和国电子签名的电子传染病的电子传染病报告报告卡卡与纸质与纸质卡卡具有同等的法律效力，备份保存时具有同等的法律效力，备份保存时间至少与纸

20、质间至少与纸质卡卡一致。一致。 Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （三）信息系统安全管理（三）信息系统安全管理 增加专网或虚拟专网要求增加专网或虚拟专网要求 县级及以上疾病预防控制机构必须使用专网或县级及以上疾病预防控制机构必须使用专网或虚拟专网进行网络直报，并逐步覆盖辖区内的各级虚拟专网进行网络直报，并逐步覆盖辖区内的各级各类医疗机构各类医疗机构Center for Disease Control and Prevention of WuZhou （三）信息系统安全管理（三）信息系统安全管理 增加痕迹管理要求增加痕迹管理要

21、求 责任报告单位应当建立痕迹管理制度，任何建责任报告单位应当建立痕迹管理制度，任何建立、修改和访问的用户都应通过严格的电子认证实立、修改和访问的用户都应通过严格的电子认证实名身份鉴别和授权控制，做到其行为可管理、可控名身份鉴别和授权控制，做到其行为可管理、可控制、可追溯制、可追溯 Center for Disease Control and Prevention of WuZhou (四）、疫情分析与利用二级及以上医疗机构l季度l年度目的l了解本辖区常见传染病分布情况l有针对性传染病的诊断培训工作Center for Disease Control and Prevention of WuZh

22、ou三、工作中的相关内容部分传染病的诊断标准部分传染病的报告管理Center for Disease Control and Prevention of WuZhou（一）乙肝 诊断标准：诊断标准：WS 299-2008 要报卡的诊断：急性乙肝要报卡的诊断：急性乙肝 慢性乙肝慢性乙肝 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 乙肝病毒相关的原发性肝癌乙肝病毒相关的原发性肝癌 不必报卡的诊断：慢性不必报卡的诊断：慢性HBV携带携带 非活动性非活动性HBsAg携带携带 Center for Disease Control and Prevention of WuZhou 急性乙肝诊断标准急性乙肝诊断标准疑似病例疑似病

23、例或者或者确诊确诊病例病例消化道症状消化道症状( (可伴黄疸可伴黄疸) )+ + HBsAg(+) HBsAg(+)肝功异常肝功异常(ALT(ALT和和ASTAST升高升高) )+ + HBsAg(+) HBsAg(+)近半年内曾检测近半年内曾检测HBsAg(HBsAg() )抗抗-HBc IgM(+)且滴度且滴度1:1000肝组织学符合急肝组织学符合急性病毒性肝炎改变性病毒性肝炎改变恢复期恢复期HBsAgHBsAg转阴转阴抗抗-HBs (+)或者或者或者或者或者或者Center for Disease Control and Prevention of WuZhou类型类型急性急性HBVHB

24、V感染感染6M6M仍然仍然HBsAg(+)HBsAg(+)，或，或HBsAg(+)HBsAg(+)时时间间6M6MHBsAg(+)HBsAg(+)时时间不详，抗间不详，抗-HBc IgM()慢性肝慢性肝病体征病体征ALTALT反反复或持复或持续升高续升高肝病理学有肝病理学有慢性病毒性慢性病毒性肝炎特点肝炎特点HBeAgHBeAg(+)(+)或或HBV HBV DNA(+)DNA(+)，排除其，排除其他原因引起的他原因引起的ALTALT升高升高疑似疑似病例病例确认确认病例病例慢性乙肝诊断标准慢性乙肝诊断标准Center for Disease Control and Prevention of

25、WuZhou慢性乙肝诊断标准慢性乙肝诊断标准急性急性HBVHBV感染感染6M6M仍然仍然HBsAg(+)HBsAg(+)，或，或HBsAg(+)HBsAg(+)时间时间6M6M疑似疑似病例病例HBsAg(+)HBsAg(+)时间不详，时间不详，抗抗-HBc IgM()慢性肝病体征（肝掌、慢性肝病体征（肝掌、蜘蛛痣等蜘蛛痣等ALTALT反复或持续升高，可反复或持续升高，可有其它肝功异常有其它肝功异常慢性肝病体征（肝掌、慢性肝病体征（肝掌、蜘蛛痣等蜘蛛痣等或或 者者Center for Disease Control and Prevention of WuZhou慢性乙肝诊断标准慢性乙肝诊断标准

26、急性急性HBVHBV感染感染6M6M仍然仍然HBsAg(+)HBsAg(+)，或，或HBsAg(+)HBsAg(+)时时间间6M6M确诊确诊病例病例HBsAg(+)HBsAg(+)时间时间不详，抗不详，抗-HBc IgM()ALTALT反复或反复或持续升高，持续升高，可有其它肝可有其它肝功异常功异常HBsAg(+)HBsAg(+)，排除其他原因排除其他原因引起的引起的ALTALT升高升高HBV DNA(+)HBV DNA(+)，排除其他原因排除其他原因引起的引起的ALTALT升高升高肝病理学肝病理学有慢性病毒有慢性病毒性肝炎特点性肝炎特点或者或者或者或者或者或者Center for Disea

27、se Control and Prevention of WuZhou乙肝肝硬化诊断标准乙肝肝硬化诊断标准HBsAg(+)确诊确诊病例病例明确的慢性乙肝病史血清白蛋白降低或ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾亢，或明显食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水B超、CT、MRI有肝硬化典型表现肝组织学：弥漫性肝纤维化或假小叶形成或或 或或 或或 Center for Disease Control and Prevention of WuZhou1、慢性乙肝病毒携带者和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者；2、已明确报告过的病例；3、体检或术前常规检测结果阳性，但未经医生明确诊断或经医生明确诊断不

28、符合乙肝诊断标准者Center for Disease Control and Prevention of WuZhou解读 为何乙肝肝硬化、肝癌需要报卡：为何乙肝肝硬化、肝癌需要报卡： 两者其实均为慢性乙型肝炎的进展所致，两者其实均为慢性乙型肝炎的进展所致，本质上是慢性乙型肝炎加上其它更严重的本质上是慢性乙型肝炎加上其它更严重的病变，因此是慢性肝炎的延续，属于慢性病变，因此是慢性肝炎的延续，属于慢性肝炎的更下一层分类肝炎的更下一层分类 若以往未曾按慢性肝炎报告过的，首次诊若以往未曾按慢性肝炎报告过的，首次诊断了，应该报告为慢性肝炎，既往曾报告断了，应该报告为慢性肝炎，既往曾报告过慢性肝炎的，

29、无需再报过慢性肝炎的，无需再报Center for Disease Control and Prevention of WuZhou 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 肝小叶重生、肝小叶重生、 结构改变结构改变 病变重复持续病变重复持续 肝硬化肝硬化 乙肝肝硬化乙肝肝硬化=慢性肝炎慢性肝炎+肝小叶结构改变肝小叶结构改变 乙肝肝癌乙肝肝癌=慢性肝炎慢性肝炎+肝细胞恶变肝细胞恶变炎症继续破坏炎症继续破坏 持续活动破坏肝细胞持续活动破坏肝细胞解读Center for Disease Control and Prevention of WuZhou 慢性肝炎不用报卡？慢性肝炎不用报卡？ 既往检查强调慢性肝炎急

30、性发作需要报告，既往检查强调慢性肝炎急性发作需要报告，慢性肝炎不活动不需要报告慢性肝炎不活动不需要报告 WS 299-2008里，慢性肝炎的诊断标准其实里，慢性肝炎的诊断标准其实就是慢性肝炎急性发作的涵义，慢性肝炎就是慢性肝炎急性发作的涵义，慢性肝炎不活动应该是属于慢性不活动应该是属于慢性HBV携带或非活动性携带或非活动性HBsAg携带的涵义范畴，因此，应该严格按携带的涵义范畴，因此，应该严格按诊断标准中规范填写诊断名称，慢性肝炎诊断标准中规范填写诊断名称，慢性肝炎不活动的，应该使用慢性不活动的，应该使用慢性HBV携带或非活动携带或非活动性性HBsAg携带等诊断，不应诊断为慢性肝炎携带等诊断，

31、不应诊断为慢性肝炎解读Center for Disease Control and Prevention of WuZhou诊断标准：诊断标准：WS 213-2008WS 213-2008要报卡的诊断：临床诊断丙肝病例要报卡的诊断：临床诊断丙肝病例 确诊丙肝病例：急性丙肝确诊丙肝病例：急性丙肝 慢性丙肝慢性丙肝 丙肝肝硬化丙肝肝硬化不必报卡的诊断：丙肝病毒感染后已清除不必报卡的诊断：丙肝病毒感染后已清除 自身免疫性疾病伴抗自身免疫性疾病伴抗HCVHCV（+ +） 母婴抗母婴抗HCVHCV被动传输被动传输 Center for Disease Control and Prevention of

32、WuZhou类型类型流行病学史流行病学史临床表现（急性、慢性临床表现（急性、慢性肝炎或肝硬化）肝炎或肝硬化）ALTALT、ASTAST升高升高抗抗-HCV（+） 确诊病例确诊病例疑似疑似病例病例若若HCV HCV RNA(+)RNA(+)临床临床病例病例若若HCV HCV RNA(+)RNA(+)Center for Disease Control and Prevention of WuZhou1、抗-HCV阳性，但HCV RNA阴性者不报告；2、疑似诊断不报告为丙肝，可报告为病毒性肝炎（未分型）3、医生首诊已报告的，不再重复报告。Center for Disease Control and Prevention of WuZhou慢性乙、丙肝病例报告管理 如已知该病例曾经作出诊断并被报告过，如已知该病例曾经作出诊断并被报告过，则本年度不再进行报告则本年度不再进行报告 如对该病例的报告情况不清楚，或在同年如对该病例的报告情况不清楚，或在同年内多次接诊该病例内多次接诊该病例(包括复发病例包括复发病例)，则仅，则仅对首