工程安全及质量管理-复习用

1、工程平安及质量管理工程平安及质量管理- -复习用复习用5美没有错！美没有错！欣赏美也没错！欣赏美也没错！错在错在不恰当的不恰当的时机时机选择！选择！6反响堆反响堆有设计有设计缺陷缺陷运行文运行文件没有件没有说明说明副总认为副总认为200MW200MW非常非常平安平安副总强令副总强令在在700MW700MW下下试验试验反响堆功反响堆功率急剧上率急剧上升升操纵员放操纵员放下全部控下全部控制棒制棒 为什么设计缺陷被隐瞒？为什么设计缺陷被隐瞒？ 为什么为什么7575年、年、8282年两次发现设计缺陷没有得到反响？年两次发现设计缺陷没有得到反响？ 为什么平安要求没有表达在程序中为什么平安要求没有表达在程

2、序中? ? 为什么随意更改规那么？为什么随意更改规那么？ 为什么权威大于规那么？为什么权威大于规那么？ 为什么设计缺陷通过了设计和监管的审查？为什么设计缺陷通过了设计和监管的审查？偶合设计偶合设计缺陷、功缺陷、功率暴走率暴走爆炸爆炸7杜邦文化杜邦文化航空文化航空文化工程平安文化工程平安文化8平安是永恒而古老的话题平安是永恒而古老的话题, ,平安就是：平安就是：用恰当的方法，在适宜的用恰当的方法，在适宜的环境里，做正确的事！环境里，做正确的事！10由一群人建立起来的，代代相传的生活方式的总和11由一群人建立起来的，代代相传的生活方式的总和人有惰性人有惰性平安的需要尊重的需要物质追求社会交往的需要

3、人有多重追求人有多重追求自我价值实现人的思想行为特点人的思想行为特点人有侥幸性人有侥幸性人有贪婪性人有贪婪性人有。人有。12组织成员在长期实践中形成的一种默认的可以获得成功的共识一种默认的可以获得成功的共识，尤其需要组织领导者长期不懈地倡导倡导和培育培育。12制度约束制度约束道德约束道德约束机制牵引机制牵引思想引领思想引领13文化的影响，是从心里开始的。文化的影响，是从心里开始的。企业中，领导是文化的倡导者和培育者。企业中，领导是文化的倡导者和培育者。13思想引领思想引领平安第一平安第一质量第一质量第一14显而易见的组织显而易见的组织结构和流程结构和流程战略、目标、哲学战略、目标、哲学表述性解

4、释表述性解释视为理所当然的无视为理所当然的无意识的信念、理解意识的信念、理解和感觉价值观和和感觉价值观和行为的终极根源行为的终极根源埃德加埃德加.H.沙因沙因 (MIT)表象和行为表达的价值默认的假设15表象和行为表象和行为表达的价值表达的价值默认的假设默认的假设17切尔诺贝利核事故切尔诺贝利核事故工程平安文化1819IAEA INSAG 的定义： 平安文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的平安问题由于它的重要性而得到应有的重视。- No.75-INSAG-4?平安文化?20 组织领导者设定并内化于各层级员工的价值观和行为方式，由之确立了工程平

5、安至高无上的优先地位。21决策层的责任决策层的责任管理层的责任管理层的责任个人的响应个人的响应工程平安文化工程平安文化质疑的态度质疑的态度严谨的工作方法严谨的工作方法沟通交流的工作习惯沟通交流的工作习惯明确的责任分工明确的责任分工平安工作的安排和管理平安工作的安排和管理人员资格审查和培训人员资格审查和培训奖励和惩罚奖励和惩罚监查、审查和比照监查、审查和比照公布平安政策公布平安政策建立管理体制建立管理体制提供人力物力资源提供人力物力资源自我完善自我完善21工程平安文化建设过程是将政策、理念、制度内化于心、落实于行的过程！工程平安文化建设要融入于企业各项管理活动之中.纵深防御，多层屏障凡事有章可循

6、，凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有据可查！主动预防， 保守决策一切按程序办事工程平安文化核心理念工程平安文化核心理念23四个凡事 根本原那么：严格按合同办事、严格按程序办事。对于所有重要运作：凡事有章可循没有规矩，不成方圆凡事有人负责谁都负责=谁都不负责，一事一个负责人，一个指挥凡事有人监督监督是屏障、是支持，不是不信任凡事有据可查空口无凭、原因可查找，责任可追溯。质量文化精髓24工程阶段的工程平安工程阶段的工程平安工程项目周期 E/P/C/S生产运行周期全寿命周期的工程安全工程阶段工程安全生产阶段工程安全24 工程阶段工程平安的质量保证是生产阶段工程平安的根底，为生产阶段的核电站提供本质平

7、安保障。25工程平安对设备领域的要求实质是：工程平安对设备领域的要求实质是：设备质量。设备质量。设备领域的工程平安文化实质是：设备领域的工程平安文化实质是：人人把事情做好，人人把事情做好，保障设备质量。保障设备质量。2526过去的良好成绩使企业过于自信对零星事件没有充分评估，忽视管理已出现弱化情况对增多的事件各相关组织都不认为是自己的问题。否认对组织的负面看法纠正措施得不到落实有少量严重事件发生但组织内部仍拒绝内部审查和外部批评。管理层保持沉默重大事件连续发生。所有人都知道组织有严重问题。管理部门受到沉重打击过于自信自满拒不认错危险崩溃过去的良好成绩使企业过于自信对零星事件没有充分评估，忽视管

8、理已出现弱化情况对增多的事件各相关组织都不认为是自己的问题。否认对组织的负面看法纠正措施得不到落实有少量严重事件发生但组织内部仍拒绝内部审查和外部批评。管理层保持沉默重大事件连续发生。所有人都知道组织有严重问题。管理部门受到沉重打击过于自信自满拒不认错危险崩溃还不学习拒不学习疏忽学习不再学习工程平安文化弱化征兆工程平安文化弱化征兆27工程平安文化弱化征兆工程平安文化弱化征兆组织变化组织变化安全文化变弱的征兆市场和经济压力保证发电压力保证效益的压力安全标准安全绩效安全要求已降低问题得不到解决危急情况反复出现纠正行动积压没有解决根本原因要求改规程要求改进培训要求员工多加小心员工产生绝望情绪领导层垂

9、头丧气征兆老一套方法征兆限制开放性不愿暴光本组织弱点不愿与其它企业共享经验因利益而不承认坏消息早期变弱信号逐渐降低标准，非学习状态之一惯性思维，非学习状态之二不愿从错误中学习，非学习状态之三28纠正行动规程不正常要求豁免尚未处理的纠正行动大量积压最初表现纠正行动在期限压力下都完成了虚假信号同样的缺陷反复出现，说明纠正行动实际上是无效的仍然存在规程的审查计划和升版日期一拖再拖最初表现员工忽视各种指导书，不信任规程而自行决定片面的和不安全的行动导致变化因市场或绩效的压力，多次请监管当局豁免已有规章的要求表 现已影响到安全监督无效监督无效没找到原因，非学习状态之四改进不足，非学习状态之五工程平安文化

10、弱化征兆工程平安文化弱化征兆29员工表现员工表现工作时间过长过长的加班和连续当班表 现降低。疲劳和应付结 果组织变动造成人员稀释，挑送的人员不能胜任岗位，因经验不足造成失误表 现经验技能不足事件报告中经常描述到人员技能不足结 果承包商水平降低为降低成本一再增加承包商的雇用量，引进新的承包商结 果承包商不熟悉电厂的管理和设备。承包商受成本压力降低人员的素质和待遇结 果没找到最佳方法，非学习状态之六不研究变量，非学习状态之七工程平安文化弱化征兆工程平安文化弱化征兆3030管理责任未落实管理责任未落实 明晰责任是落实责任的关键责任落实需要体系作支撑落实责任必须表达责权利的统一321.坚持质量至上2.

11、实施纵深防御3.承担社会责任4.防止人因错误5.追求卓越，持续改进工程平安文化建设的核心内容工程平安文化建设的核心内容33平安第一平安第一质量第一质量第一“平安第一、质量第一就像是一枚硬币的两面，不可分割。3334 “平安第一，质量第一：对于核设施，平安是运行的前提，质量是平安的保障。没有质量，就没有平安；没有平安，就不能运行，不能运行，就不能为社会创造价值。 核电工程建设工程“质量第一：为的是电站平安可靠运行，质量是电站投运后平安的根底。 为了电站投运后实现“零事故平安第一，工程质量应追求“零缺陷质量第一，对平安质量的各类缺陷和隐患采取“零宽容平安质量管理。3435质量本钱平衡式：内部损失外

12、部损失鉴定本钱预防本钱质量本钱平衡式：内部损失外部损失鉴定本钱预防本钱实体质实体质量水平量水平产值质量本钱率产值质量本钱率内部损失外部损失预防本钱鉴定本钱总质量本钱加强区加强区内部和外部损失大于内部和外部损失大于70%预防本钱小于预防本钱小于10%适宜区适宜区内部和外部损失内部和外部损失50%左右左右预防本钱小于预防本钱小于10%过剩区过剩区内部和外部损失小于内部和外部损失小于40%鉴定本钱大于鉴定本钱大于50%36预防本钱预防本钱+鉴定本钱鉴定本钱损失本钱损失本钱质量本钱总质量本钱总100%合格合格 工业类别工业类别质量成本质量成本占销售额占销售额的比例的比例简单和低公差简单和低公差行业行业

13、 0.52传统的机械加传统的机械加工行业工行业 15精密工业精密工业 210 复杂的电子航复杂的电子航天工业天工业 525产值质量本钱率产值质量本钱率质量水平质量水平37平安与质量本钱：不得不花费的代价。平安与质量本钱：物有所值的投资。 我们面临的挑战：经济性与平安性要求并重，高的平安与市场竞争是完全相容的。 在巨大的经营压力下，牺牲平安质量投入看起来是见效最快的手段，从长远来说，却是最可怕的决定。为了工程平安，我们必须严格进行过程控制！制度屏障制度屏障组织屏障组织屏障个人失误个人失误管理屏障管理屏障个人屏障个人屏障潜在组织失效潜在组织失效“Defense in Depth ModelDr.

14、James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作环境工作环境)(工作过程工作过程)39第一道屏障第一道屏障:燃料包壳燃料包壳第二道屏障第二道屏障:一回路压力边界一回路压力边界第三道屏障第三道屏障:平安壳平安壳40应急方案和干预手段应急方案和干预手段如果前两道屏障失效，冗余独立的专设平如果前两道屏障失效，冗余独立的专设平安系统，可以保证至少一道屏障的完整性安系统，可以保证至少一道屏障的完整性发现异常的监控手段，冗余的保护系统，发现异常的监控手段，冗余的保护系统，可以将系统带回平安状态可以将系统带回平安状态

15、第一道屏障第一道屏障平安的设计，良好的建造质量平安的设计，良好的建造质量,严格的运行严格的运行第二道屏障第二道屏障第三道屏障第三道屏障第四道屏障第四道屏障41工程平安是核电事业开展的生命线！工程平安是核电事业开展的生命线！414242防止人因错误每个人都肩负着重要的平安责任每个人都肩负着重要的平安责任 43平安质量管理的根本假设是：人会犯错误，并没有考虑人为的恶意破坏。人会犯错误, 即使其动机是好的，也不能靠人自己去防止。减少人因错误的主要手段还是组织措施。独立监督、第三方监督、外部监督，一个都不能少。平安质量，不能仅靠觉悟和良心，主要要靠组织、制度和政策的约束。强调“平安质量是干出来的，不是

16、监督出来的，但监督是必须的？44追求卓越，持续改进世界万物没有绝对的完美，也没有绝对的平安；但人类追求完美，追求平安的生存环境是永恒的！追求卓越需要领导人带头践行！持续改进需要体系、机制和方法作支撑！45追求卓越，持续改进 企业文化说到底是领导人的文化。企业文化说到底是领导人的文化。文化的养成，企业领导人的言传身教是必不文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；可少的因素；平安文化的精髓，是追求卓越，实现持续改平安文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。进。46平安文化建设对领导人的要求建立开放式的交流环境并促进其开展；改革陈旧的企业制度，保证高效务实； 发扬团队精神以消除失效状态，加强

17、纵深防御； 寻找并消除所有可能产生失效条件的组织缺陷； 强调并推行所期望的工作行为；推广预防失效产生的价值观和方法； 47被动反响被动反响正常运行正常运行偏差偏差主动预防主动预防事件事件事故事故事故前兆事故前兆事件前兆事件前兆48管理者的困惑管理者的困惑 是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？ 是重在抓平安根底工作，还是抓外表业绩？ 是救火，还是防微杜渐？ 是系统化管理，还是 “严防死守？ 是团队作业，还是能人管理？ 是靠个人英雄主义，还是靠团队精神？ 是追求卓越，还是但求过关？ 是查找原因，是反省自身，还是推向客观？ 是落实整改，是领导带头，还是层层下放？ 是不允许犯错误，还是不允许犯第二次错误

18、？49工程平安文化推广的思维习惯工程平安文化推广的思维习惯留有余量坚守规那么确保纵深设防有效重大活动要有验证技术路线要经得起推敲成熟性有疑问，立即停工理解所发生的变化找到并解决问题背后的原因复杂问题简单化50持续改进需要体系、机制和方法作支撑！持续改进需要体系、机制和方法作支撑！方案方案执行执行反响反响改进改进提高提高51工程平安文化良好实践工程平安文化良好实践高管承诺管理高管承诺管理预测预防风险预测预防风险失误是学习的机失误是学习的机会会事件深入分析事件深入分析 高级管理人员用可见的方式高级管理人员用可见的方式来示范对安全的重视来示范对安全的重视 高管确保组织拥有一个安全高管确保组织拥有一个

19、安全管理系统并有效执行管理系统并有效执行 在活动的准备阶段预测风险在活动的准备阶段预测风险 经验反馈是预测基础经验反馈是预测基础制定预防风险计划措施制定预防风险计划措施 鼓励员工如实报告失误鼓励员工如实报告失误分析反馈工作失误分析反馈工作失误找出原因堵住漏洞找出原因堵住漏洞 建立系统化的分析事故方法建立系统化的分析事故方法 分析组织、技术、管理设备分析组织、技术、管理设备等方面的原因等方面的原因确定根本原因确定根本原因不断学习调整不断学习调整员工参与改进员工参与改进让承包商参与让承包商参与自我评估监察自我评估监察 识别和诊断问题的能力识别和诊断问题的能力 拟订和解决问题的能力拟订和解决问题的能

20、力 对内外部事件的反馈能力对内外部事件的反馈能力 事故处理安全审查能力事故处理安全审查能力 鼓励建立安全小组改进安鼓励建立安全小组改进安全全 有管理者和职工代表组成有管理者和职工代表组成的安全委员会的安全委员会 承包商参与工作准备风险承包商参与工作准备风险分析和经验反馈分析和经验反馈 通过最佳质量投标者来优通过最佳质量投标者来优化承包商工作化承包商工作 利用自我评估形成反馈环利用自我评估形成反馈环路路 监察不但发现问题也发现监察不但发现问题也发现良好实践良好实践52立法立法监管部门监管部门外部组织，例如国际机构，设备供外部组织，例如国际机构，设备供应商和研究机构应商和研究机构安全要求和组织安全

21、要求和组织计划，控制和支持计划，控制和支持执行执行审查、检查和反馈审查、检查和反馈外 部 管外 部 管理理工程平安管理体系工程平安管理体系内部控制内部控制53纠正行动和改进纠正行动和改进审查和检查审查和检查业绩度量业绩度量沟通沟通严谨的方法严谨的方法质疑的态度质疑的态度监督监督沟通和团队支持沟通和团队支持确保胜任工作要求确保胜任工作要求安全相关活动的控制安全相关活动的控制计划计划管理机构和职责管理机构和职责安全政策声明安全政策声明审查，检查和审查，检查和反馈反馈执行执行计划，控制和计划，控制和支持支持安全要求和组织安全要求和组织工程平安管理体系工程平安管理体系542021-10-1954总承包工程质量保证体系与上下游的衔接质量保证体系项目质保总大纲总承包项目质保分大纲供应商项目质保分大纲工程安全法规HAF003分供方的项目质保分大纲工程安全监管全面工程安全责任合同范围内合同范围内合同范围内国家工程安全局业主工程公司供