造口围手术期护理

1、造口围手术期的护理（1） 造口术前护理 1、手术前评估：为了更好地制定造口手术病人的术后护理计划，促进造口病人的术后康复，必须认真详细做好术前评估。（1） 视力：病人的视力状况直接影响造口护理目标的制定、造口器材的选择和造口护理的实施。对于视力极差的病人护士应做好家属的指导工作，让他们学会造口护理的方法。（2） 手的灵活性：对于手的灵活性差的病人，护士应做好家属的指导工作，让他们学会造口护理的方法。（3） 听力：听力的状况会影响病人接受教育的效果。应根据病人的听力状况选择适合的健康教育方式。（4） 皮肤情况：检查即将行造口的区域皮肤是否完整，有无全身或局部皮肤病，有过敏体质的考虑进行皮肤接触试

2、验。（5） 衣着：评估病人的穿衣习惯，系皮带的位置等。（6） 心理、精神及情感状况：根据不同的程度给予支持。（7） 文化背景（8） 教育状况（9） 职业特点2、造口术前心理护理（1）消除病人恐惧心理：建立护患间的信任感；让病人了解造口手术的重要性；让病人接触造口用品（2）减轻焦虑：针对性进行心理辅导；造口者探访；社会支持（3）造口术前定位1）、理想的造口位置的特点：病人自己能看见，便于自我护理；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋；不影响生活习惯及正常活动；造口位于腹直肌内；2）、造口应避开的部位：远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、腰围、手术切口、腹直肌外、现有疝气、患慢性皮肤病处。3）、定位需考虑

3、的问题：医生技术及习惯：切口位置、不习惯术前定位等。腹部形状：胖、瘦。4）、根据手术方式定位：通常回肠造口、泌尿造口位于右下腹；横结肠造口位于左或右上腹；降结肠造口位于左上腹部；乙状结肠造口位于左下腹部。4、造口术前生理准备饮食：术前三天低渣半流质，术前一天流质饮食。目的是排空肠道，减少排泄物。口服泻药：蓖麻油30毫升,恒康正清2盒(根据医嘱)口服抗生素：卡那霉素、甲硝唑等(根据医嘱)（2） 造口术后护理1、 造口的观察和评估 （1） 造口的活力：呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。（2） 造口的高度和直径：造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。一般乙状结肠突出腹壁1.5-2cm，直径约3-

4、5cm；回肠造口突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm；尿路造口突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm；（3） 造口的形状及大小：可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形（4） 造口的位置：记录造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。（5） 造口的类型：根据手术记录确认造口的类型，如结肠造口、回肠造口、泌尿造口等。（6） 造口的模式：如单腔造口、袢式造口、双腔造口等2、 造口周围皮肤的评估:正常周围皮肤时健康和完整的。3、 造口功能的评估（1）泌尿造口：术后即有尿液排泄，最初的23天，尿液呈淡红色，之后恢复正常黄色。（2）回肠造口：一般术后48-

5、72小时开始排泄。最初有可能排出远端小肠储存的液体。肠蠕动恢复后，每天排出的量可超过1000ml，排泄物为流质状、持续排放，排泄物对皮肤的腐蚀性很强。要特别监测病人的水电解质情况。（3）结肠造口：横结肠造口通常在术后3-4天开始排放，排泄物从糊状到柔软。降结肠和乙状结肠造口一般在术后5天开始排放，排泄物柔软或成形大便。4、皮肤粘膜缝线的评估：检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感。正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。 更换造口袋操作流程1、 环境准备：温度适宜，相对独立，注意遮挡病人，光线充足2、 病人：取半坐位或坐位，暴露造口处，并注意保暖，铺护垫于造口同侧，将垃圾袋固定于换药车的

6、侧面边缘3、 除袋：将底板连同造口袋除去，撕离时要用另一只手按着皮肤（1）一件式，一手固定皮肤，一手由上而下撕除造口袋。（2）两件式，先将造口袋与底板分离，用卫生纸擦除造口周围粪便，一手固定皮肤，一手由上而下撕除底板，动作轻柔。4、 清洗造口及造口周围皮肤：（1） 生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤，由外向内（2） 观察造口的活力，造口周围皮肤有无湿疹，破溃（3） 用纱布或软纸擦干造口周围皮肤。（4） 裁剪：测量造口大小，用剪刀沿记号裁剪合适的造口底板。（5） 粘贴：将底板保护纸撕下，内圈对准造口，由上而下粘贴，轻压内侧周围，再由内向外侧加压。使造口底板能紧贴皮肤上。如有造口周围皮肤凹陷，应涂防漏

7、膏。（6） 安置病人，整理床单元，开窗通风。5、 终末处理。6、 记录7、 注意事项(1) 操作过程中应有爱伤观念，动作轻柔、熟练。注意病人保暖，保护隐私。(2) 发现造口及周围皮肤异常时应及时处理。(3) 如更换尿路造口袋应在早晨未饮水时。(4) 选择合适的造口袋，手术后选择透明造口袋，便于观察。(5) 每次更换底板时，要测量造口大小，避免造口裁剪过大或过小。过大则皮肤与排泄物接触引起粪溢性皮炎；过小则会压迫造口，不断刺激肠壁，易引起肉芽增生。(6) 操作过程应向病人家家属讲解，让他们掌握造口袋的更换。肠造口及其周围并发症的处理肠造口常见并发症：（一）出血 (Stomal bleeding)

8、:通常在术后72小时内发生。临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘渗血；肠腔内出血。原因：1 手术时止血不足:术后早期大出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落；2 造口与皮肤的边缘渗血多源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉；3 病人凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）；4 造口用品使用不当；5 肠腔内出血：血或血块从肠腔内流出多见于消化道疾病（如应激性溃疡）。护理措施：1 查找出血原因；2 密切观察：出血的量颜色等，并做好记录和交班；3 止血： 轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压； 若出血较多较频，用1肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云

9、南白药粉外敷后用纱布加压。4 检查血液凝血功能；5 选择适当的造口用品；6 大量渗血，则需入手术室治疗或输血；7 肠腔内出血，报告医生治疗原发病。（二）水肿（Stomal oedema）临床症状：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生在术后早期。原因：腹壁及皮肤开口过小， 低蛋白血症。护理措施：1 轻微者暂不用处理；2 严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷；3 评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；4 后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿；5 使用大容量，一件式造口袋，底板柔软， 注意裁剪技巧。(三)缺血（ I

10、schaemic）临床症状：最严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时1 轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变；2 中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血；3 重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死；原因：1 手术时损伤结肠边缘动脉；2 当造口形成时，切除过多血管；3 提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足；4 造口腹壁开口太小；5 缝线过紧过密；6 造口被过

11、小或过硬底板压迫。护理措施：1 密切观察及报告；2 用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况；3 去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口；4 严重者需要手术治疗；5 若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；6 正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，予清除坏死组织，粘膜缺血部分会自动脱离，清除坏死组织后会愈合；7 缺血会引致皮肤黏膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄。(四)皮肤黏膜分离（Mucocutaneous separation）临床症状：肠造口处肠粘膜与腹壁皮

12、肤的缝合处分离，常见于术后早期。原因：1 组织愈合不良:营养不良、糖尿病、血液循环差（局部缺血坏死）； 2 造口张力过大:造口形成时皮下组织切除过多，残留空腔；3 缝线脱落或病人对缝线敏感，继发皮下感染。护理措施：1 预防:手术前改善病者营养状况；2 用棉签探查分离的深度，清除局部的黄色腐肉或坏死组织；3 若表浅者可用亲水性敷料如溃疡粉涂上后，再用 防漏膏保护分离部份；4 若分离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋；5 皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。 （五）狭窄 （Stenos

13、is）临床症状：造口皮肤开口细小， 难于看见黏膜；或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入， 肠管周围组织紧缩。发生造口狭窄后，肠内容物排空不畅，出现粪便变细及地位性不完全性肠梗阻的症状。造口狭窄的发生率约为18.5。原因：1 手术时皮肤开口或腹壁内肌肉层开口太小；2 造口局部缺血坏死或皮肤黏膜分离后形成疤痕；3 克隆氏病复发；4 肿瘤压迫肠管；5 筋膜或皮肤疤痕组织收缩（二期愈合）。护理措施：1 指导扩肛 ：带手套用小拇指（慢慢好转后用食指）沾润滑剂轻轻进入造口，停留35分钟，每天一次，须长期进行。无效者需手术治疗；2 泌尿造口， 可能需要放入导尿管；3 降结肠或乙状结肠造口 : 观察是否有

14、便秘阻塞造口，如为便秘，遵医嘱服用泻药；4 饮食指导，保持大便通畅，避免进食难消化的食物，如蘑菇、玉米等以免堵塞造口。5 若狭窄严重影响排便，需要外科手术治疗。（六）回缩 （Retraction）临床症状：造口内陷低于皮肤表面，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤。原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力；肠系膜过短；环状造口的支架过早除去；患者术后体重急剧增加，造口周围脂肪组织过多，以致造口内陷；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成。护理措施：微凸底盘可用于非严重的病例；皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，考虑用结肠灌洗

15、法；减轻体重；严重的病例可能需要手术治疗。（七）脱垂 （Prola）临床症状：发生率约为8.5% ，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。原因：肠管固定于腹壁不足；腹壁肌层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱护理措施：选择一件式透明造口袋造口袋，可容纳脱垂的肠管，便于观察；指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数；指导将脱垂的部分从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征；心理上的支持；反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。（八）肉芽肿（ Granu

16、loma）临床症状：通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕造口边缘生长，为良性组织。原因：大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品(如底板)刺激造口边缘所致。护理措施：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生；小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光。（九）肿瘤转移 （Malignancy）临床症状：由于肿瘤转移至造口或周围皮肤,造口可能会有出血，溃疡或硬块形成，会引致阻塞，造口或肠管狭窄。护理措施：用较软护肤胶块, 防止损伤及易于黏贴；若造口出血, 则需按压或用止血敷料；造口袋要防止气味外泄；减少换袋次数, 避免损伤流血

17、；放疗, 使肿瘤缩小；若严重阻塞, 可能需要手术开一个新的造口。（十）黏膜移位 （Mucosal transplantation）临床症状：肠粘膜移位至造口周围皮肤。由于黏膜有黏液分泌，故引致护肤胶潮湿，容易脱离，容易损伤流血。原因：在造口手术时， 将造口缝于表皮 ；用较坚硬，尺寸过小底板，经常压迫造口边缘，造成损伤，黏膜由损伤部位向外扩展。护理措施：指导病者撕离造口袋及清洁造口时要轻柔，避免再损伤造口；重新量度造口外形及尺寸；护肤粉可用于较细小黏膜；严重者可能需要用海藻敷料。造口旁并发症（一）过敏性皮炎（Allergy）临床症状：皮肤红斑及水泡、皮疹，患者自觉受累，皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接

18、触部位，造口袋粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记。原因：底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶 ，造口袋的材料； 含酒精成份的造口用品刺激，如防漏膏、保护膜、剥离剂；造口用品与皮肤保护膜发生反应。护理措施：询问过敏史， 做过敏试验；更换另一系列造口袋；先涂类固醇药物，10分钟后，用清水洗干净周围皮肤，再贴袋；严重者要由皮肤科医生诊治；对所有产品过敏，如果适合结肠造口灌洗则可采用灌洗。（二）接触性或粪水性皮炎 （Effluent dermatitis）临床症状：由于排泄物持续刺激皮肤引起皮肤糜烂。原因： 护理技术不当；造口位置差；皮肤不平整；回肠造口没有形成一个适当的突起；造口回缩；造口旁疝；体形改变。

19、护理措施：检查刺激源并去除病因；用护肤粉或水胶体敷料于治疗破损部位；指导患者选择合适的造口用品及正确的贴袋方法。（三）造口旁疝（Parastomal herniation）临床症状：可发生于术后数月或数年后；轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，症状在站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失；排便习惯改变，有些患者在灌肠后会没有粪便和灌洗液排出；严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻；发生率为30-50%。原因：造口位置位于腹直肌外；腹部肌肉软弱， 例如年老或过胖人士；筋膜切口过大；腹壁薄弱:腹部造口周围经过多次手术；持续性腹压增加（例如慢性咳嗽、便秘）；营养过剩护理措施： 术后 6

20、-8 星期应避免提举重物，体力劳动的工作应佩戴造口腹带；重新选择合适的造口袋， 如用较软底板的造口袋；重新指导病者换袋技巧，如利用镜子帮助；观察是否有肠梗阻症状；停止结肠灌洗；减轻腹压，例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少；减轻体重；情况较轻， 可佩戴特制的造口腹带扶托。 （四）增生（Hyperplasia）临床症状：由于排泄物长期刺激表皮细胞致皮层增厚，增厚部分表现为不规则或突出皮肤表面数毫米，有深棕色，灰黑色或灰白色的色素沉着，患者有时会感觉到有疼痛，损伤后易出血。原因： 底板尺寸开口过大，导致皮肤外露，经常接触排泄物所致。护理措施：评估病者换袋技巧；协助重新

21、测量尺寸；增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平；损伤部位可用护肤粉；若增生严重， 影响造口袋黏贴及持续有痛楚， 可能需要手术治疗。（五）感染（Infection）有毛囊炎和细菌感染。原因：去除毛发方法不当，如用干的剃毛方法，或剃毛太频繁；不小心去除造口袋造成造口周围皮肤损伤。护理措施：指导病人使用电动剃须刀，毛发长的先剪短；指导正确撕除造口袋，防止损伤；造口袋更换的时间应适宜；必要时遵医嘱使用抗生素。（六）脐周静脉曲张（Caput Medusa0临床症状：造口周围皮肤呈蓝紫色；曲张的静脉损伤后容易导致出血。原因：因肝脏疾病引起门静脉高压，多见于门静脉高压、肝硬化等护理措施：撕造口袋及清洗造口时动

22、作要轻；避免硬底盘，减少更换底板次数；轻微出血，按压出血点或用硝酸银棒点灼；出血严重时要结扎或将造口移位。（7） 尿酸结晶（Urinary encrustation） 临床症状：尿路造口特有的并发症，表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，磨擦后容易引起出血。原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上。护理措施：用5%醋酸或 1/3 浓度白醋清洗；大剂量维生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性；增加水份， 每天 20003000ml；选择合适的造口产品；造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋。（八）压疮 （Pressure ulcer）临床症状：皮肤缺损，感觉疼痛；在造口旁皮肤

23、；对正常愈合的方法均无效。护理措施：按压疮不同分期进行处理，必要时指导使用灌洗系统。肠造口病人出院指导(一)造口病人的心理支持1 出做好院指导,留有联系电话2 造口门诊定期随访3 鼓励造口病人积极参加各项社交活动 (造口联谊会、癌友协会、亲朋好友聚会等）4 取得家庭的支持 5 加强造口病人性知识教育 6 加强自我护理模式教育7 网络支持（二）性生活指导1 出院6个月内避免性生活，以后根据身体状况而定;2 化疗期间避免性生活;3 同房前双方具备充分的思想准备和良好的心情;4 创造温馨浪漫的环境;5 同房前先将造口袋排空或更换干净摩擦时声音低、迷你型的造口袋;6 根据不同情况选择合适的体位及姿势;

24、7 双方要专心和有信心;8 勇于尝试不断提高。（三）更换造口袋的程序1 用物准备：旧报纸或塑料薄膜马甲袋。棉签或纸巾，温水，造口测量板，剪刀，笔，造口用品（造口袋，皮肤保护膜，护肤粉，防漏肓，炭素片等）。2 操作流程: 除去旧袋观察造口及周围皮肤情况清洗造口及皮肤 处理异常情况粘贴造口袋整理用物（四）如何选择造口用品？1.根据造口者以下情况:造口状况、皮肤情况、造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习 惯、经济条件，由造口师与造口者共同选择合适的造口用品2.造口袋的存贮：尽量不要一次性购买大量造口袋，一般不超过三个月的用量；储存于室温干爽环境（1025为宜），避免阳光和热量的直接接触；不能放在冰箱等低温设施内保存；严禁重物压迫造口护理用品（五）饮食指导肠造口1 不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶。2 少食产