护理记录文本书写注意事项和样例

1、WORD格式编辑整理护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查 因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、 头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求： 一般病人每小时记录“巡视病人” 一次, 生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记 录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退 热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗

2、、护理等均应写清楚时间，重症病人 应有生命体征，（T P R BP SO2）女口 08： 00 T P R BP SO2 ， 护送患者行x线拍片或B超等检查，08:30 T P R BP SO2 ，患 者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值， 应及时向医 生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱,”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录 P、HR经处理后是 否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记 录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床 表现、四肢肌力、肌张力、既往史

3、、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工 作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。 肌张力是维持身本各 种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张 力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候， 肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微 收缩】H级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在 床上平行移动】皿级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可

4、 以克服地心吸收力，能抬离床面W级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】V级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：姓名 诊断 主要病情（症状、体征、 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） 心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08: 00遵医嘱给予洗胃，08: 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水 ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+ 澄清液体 ml ，有无气味，08:35遵医嘱予什么由胃管内注入，08:

5、37遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外： 主诉：左侧肢体乏力17小时，患者神志清 楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力皿级，四肢肌张 力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升/分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟， 患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm对光反射 存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可 闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧 3升/分，建 立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（

6、量不祥）约 30 分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤 3X38cm3 ,伴流血不止, 左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许， （因太少无法测量） 立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶 状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音， 即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2升/分，遵医嘱予NS 100ml+ 氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院 治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病

7、：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝 鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予 半卧位，双侧鼻导管吸氧2升/分，心电监护，建立静脉通道等以上 处理。冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 ，患 者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往 有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、 中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升/分，建立静 脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解

8、，并以签字为证（一 般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观 察。高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39C约10分钟，抽搐35分钟,患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm对光反射 存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予 面罩给氧6升/分，建立静脉通道，静推地西泮5mg地塞米松3mg 静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清上消化道大出血： 患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌， 口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征） 既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸 氧3升/分，建立

9、静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向 医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天，患者神志清 楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌， P80次/分， HR108次/分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道，半卧位等处理。电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟，患者意 识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止， 左侧大鱼际肌有一 23cm2,的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生， 建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm,听诊双肺呼吸

10、音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气 量450 ml，呼吸12次/分，呼吸比 ，氧浓度40%，几点钟遵医嘱 予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心 电图呈一直线。,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未 恢复，医生宣布临床死亡。猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼 吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输 液，经口气管插管，插管深度24cm,负压吸痰，使用呼吸机Sime辅 助控制通气，参数调节如下

11、：T:0.4L F :14次/分PEEP5cmH2O PSV13 cmH2O FiO2： 85% SaO2波动在50%60之间，遵医嘱予肾上腺 素1mg静推,（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未 恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者 仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院。 07: 55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀， 冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失， 颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏， 吸痰，吸

12、出黄色液体 20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一 直线。几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利， 插管深度22cm听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次/分，呼吸比 ，氧浓度 % , 几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者 行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。”几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线， 持续心肺复 苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医 生宣布临床死亡。昏迷待查：旁人代诉：患者昏

13、倒在地约5分钟。患者呈深昏迷 状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到， 小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予 心肺复苏等抢救,昏迷待查：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时。患者处于深昏 迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm,对光反射迟钝，脸色苍白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱 予鼻导管吸氧3升/分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏， 予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，

14、几点钟遵医嘱予 静推。，几点钟医生予患者行床边心电图呈 一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救 1小时，几点钟，患 者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死 亡。心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约 2分钟。患者呈昏 迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等 大等圆，直径3.5mm对光反射存在，P29次/分，血氧、血压均测 不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏 按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳 孔等大等圆，直径4mm对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵 医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg

15、静推，继续予胸外心脏按压， 简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心 肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125静滴。几点钟，予行床边心电图一 次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟, 遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心 电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压， 呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素 2mg静推后 二次除颤，几点钟，患者心电示：H度房室传导阻滞，几点钟，患者 再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg静滴，持续心肺复苏，几 点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，

16、继续胸外按压，肾上腺 素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救， 并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）全身多管道护理记录样例：患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm,对光反射存在， 心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液 及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg用量5ml/h,胃管 固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流 管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有 淡红色尿液

17、引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水 肿。2:20pm 患儿烦躁不安，无抽搐，体温正常，BP118/74mmHg双 侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏，给予6%水合氯醛15ml后稍缓 解.2:40pm 患儿出现打鼾，呼之不应，双侧瞳孔不等大左 4mm右 4.5mm对光反射迟钝，立即给予吸氧，上心电监护,20%Ma nni tol,lasix,Dexamethaso ne等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大，直径4mm但光反射仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大，左 2.5mm右4mm对光反射消失，HR100180bpm有抽动症 状,R30次/ 分，持续吸氧 未出现发绀5:30pm HR13

18、0bpm R15次/分，持续吸氧未 出现发绀,双侧瞳孔不等大，左2.5mm右4mm光反射消失，阵发性 颤动，抽搐，角弓反张状，给予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不 清，抽泣样呼吸,HR120bpm心音弱，双瞳孔等大4mm光反射消失，压 眶反射弱.6:30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压，肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变，无自主呼吸.6:35pm 肾上腺素0.33mg洛贝林1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm 肾上腺素0.33mg 6:45pm尼可刹米0.1875 仍然无自主

19、呼吸和心跳 ，双侧瞳孔等大 5mm光反射及压眶反射无，无角膜反射6:46pm肾上腺素0.5mg 6:50pm尼可刹米0.1875 肾上腺素0.5mg 6:54pm 肾上腺素0.5mg 异丙肾上腺素0.5mg胸外持续按压至7:05pm仍然没有自主呼吸 和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。患者李XX,女，岁，X主因心悸,咳嗽，咳痰半月于 年 月 日以肺部感染，心律失常,房性早搏，室性早搏，老年性痴呆，褥 疮入院.入院后予抗感染，抗心律 失常，加强护理，平喘，吸痰，吸氧， 心电血压监护等对症支持治疗，病情改善不明显.今晨痰多，反复多 次吸痰.8:30AM患者病情加重，出现呼吸困难，时测血压1

20、59/123mmHg心率自112次/分降到70次/分，听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰，并5%葡萄糖注射液建立静脉通路，心率渐减慢至3040次/分，速予胸外心脏按压，静推 肾上腺素2mg后，心电监护 示患者心率升至 6080次/分，但听诊心音弱，未触及颈动 脉搏 动.3min后，再次予肾上腺素2mg,尼克刹米0.375g,洛贝林3mg依 次静脉推注，心率上升至100120次/分（心电监护显示），呼吸音 消失，速请麻醉科予气管插管，人 工辅助呼吸.9:02AM心电监护示心 室颤动，及时予300J的电除颤1次,心律未见恢复.家属自动放弃 抢救.整个抢救过程是在XX医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08分突发胸前区疼痛，呼吸气促，喉中可闻及 明显哮鸣音，心电监护提示心 率波动在55-60次/分之间，11导联 可见到病理Q波,ST段明显上抬，血压测不到.查体：双肺呼吸音粗, 可闻及明显干湿罗音.心率:55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存 在心梗再发，立即给