二甲双胍2000mg每天胃肠道不良反应是否会增加_患者能否坚持长期用药

1、病例讨论二甲双胍2000mg/d胃肠道不良反应是否会增加，患者能否坚持长期用药病例特点 二甲双胍胃肠道不良反应少，不会影响患者的长期应用 合适剂量二甲双胍不会增加胃肠道不良反应 起始低量，持续加量有利于增加二甲双胍顺应性 主诉 患者男，53岁，干部，身高172cm，体重81.5kg，体重指数27.55 kg/m2 主诉：体检时发现血糖升高体格检查和实验室检查 于2009年8月来医院就诊，检查结果 空腹血糖7.2mmol/L 随机血糖 16.1mmol/L 糖化血红蛋白HbA1c 8.5% TG 2.27mmol/L(参考值范围 02.3mmol/L） TC 5.7mmol/L(参考值范围 35

2、.2mmol/L) LDL-C 3.7mmol/L (参考值范围 2.73.1mmol/L) HDL-C 0.9mmol/L (参考值范围 1.161.42mmol/L) 腹部B超示中度脂肪肝 血压130/85mmHg 治疗方案思考（1） 本例患者应使用哪种降糖药物治疗？两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程62010年中国2型糖尿病防治指南或或或生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制

3、剂三线药物治疗三线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素或或预混胰岛素预混胰岛素GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂或胰岛素糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或促分泌剂或噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物或药物或DPP-抑制剂抑制剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰餐时胰岛素或每日岛素或每日3次次预混预混胰岛素类似物胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素或或预混胰岛素预混胰岛素如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径结合相关指南和文献的思考二甲双胍是2型糖尿病患者初始治疗的首选药物2012年最新ACP指南强烈推荐

4、二甲双胍为2型糖尿病患者初始治疗的首选药物Ann Intern Med. 2012;156:218-231.治疗药物的选择 在饮食、运动等生活方式干预的基础上，应用二甲双胍 治疗方案思考（2） 对于本例患者，应用二甲双胍的最佳剂量是多少？2000mg/d二甲双胍可获得最佳血糖控制Am J Med. 1997;102;491497.根据美国医学杂志一项专门针对格华止的剂量效应的研究，格华止降糖效果会随着剂量的增长而增长，2000mg/d时可以取得最好的降糖效果。这里还要注意的一点，就是二甲双胍控制血糖失败的定义：那就是足量的二甲双胍治疗，仍然不能控制血糖。目前比较通用的足量的定义是：2000mg

5、/d治疗方案思考（3） 如何管理二甲双胍治疗可能出现的胃肠道不良反应？考虑应用二甲双胍可能发生的胃肠道不良反应 二甲双胍在临床中最常见的副作用就是胃肠道反应，而根据权威研究，二甲双胍剂量超过1000mg/d时，胃肠道反应并没有剂量依赖性，小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化(1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103,

6、 491-497小剂量开始并逐渐增加剂量的治疗策略小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化Setter SM, Iltz JL, Thams J, Campbell RK.Clin Ther. 2003 Dec;25(12):2991-3026.小剂量开始并逐渐增加剂量的治疗策略二甲双胍推荐剂量第1周500mg bid第2周500mg bid第3周850mg bid 第4周1000mg bid小剂量二甲双胍开始，若患者未出现明显胃肠道不良反应或可耐受，可逐渐缓慢增加剂量，肥胖患者（BMI30）可加量至每日2550mg （850mg tid）成人最大推荐剂量为每日2550毫克。对需进一

7、步控制血糖患者，剂量可以加至每日2550毫克(即每次0.85克，每天三次)。每日剂量超过2克时，为了更好的耐受，药物最好随三餐分次服用11.格华止处方说明书思考过后的治疗方案 在饮食、运动等生活方式干预的基础上，应用二甲双胍500mg bid，2周后加量至1000mg bid不良反应及管理 随访期间未见严重的不良反应 仅在治疗开始后前2周偶有胃肠道不适，腹泻两次，患者耐受性良好随访通过一系列的治疗（包括运动，饮食，药物治疗及监测），患者应用二甲双胍治疗2年来，血糖基本正常，体重维持在70-72kg，HbA1c正常，最近1次为6.4%体重（%）kg基线 HbA1c 8.5% 基线 体重 81.5

8、kg结合指南和文献的思考二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应，其原因可能是二甲双胍在胃内快速溶解后高浓度附着在消化道黏膜上，从而产生刺激作用。因此，为减少胃肠道不良反应，应注意以下原则 胃肠道不良反应症状可出现于初始治疗阶段的患者，通常为一过性，可在继续治疗中自行缓解 为减少胃肠道反应，可通过减少剂量，从低剂量开始，饭中或饭后服用，坚持服药可使胃肠道症状减轻或消失苏青.二甲双胍不良反应的应对策略.中国社区医生临床论坛.2009患者例数观察时间二甲双胍用量胃肠道副作用(%)二甲双胍/安慰剂二甲双胍安慰剂饮食控制不佳的患者284/1446个月85022502510143/14629周225010a

9、1a161/16120周1317b432442/4016周200025c12c31/3224周170063已行口服降糖药治疗或既往治疗方式不明确的患者372/7914周5002500241352/236个月1500300040a9a在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍或安慰剂的患者196/19416周25507a2a27/236个月17007d0d二甲双胍胃肠道副作用的发生率受多种因素的影响(2003) Six-month efficacy of benfluorex vs. placebo or metformin in diet-failed type 2 diabetic patients.

10、Acta diabetologica, 40, 20-27; (1995) Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Stud Group. The New England Journal of Medicine, 333, 541-549; (2002) Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an in

11、itial pharmacological treatment for type 2 dibetes. Diabetes, Obesity & Metabolism, 4, 201-208; (2002) Effect of metformin in pediatric patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 25, 89-94; (1997) Efficacy of 24-week monotherapy with acarbose, metformin , or placebo

12、 in dietary=treated NIDDM patients: the Essen-II Study. The American Journal of Medicine, 103, 483-490; (1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103, 491-497; (1996) The effects of high- an

13、d medium-dose metformin therapy on cardiovascular risk factors in patients with type II diabetes. Diabetes Care, 19, 64-66; (2003) Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-control

14、led trial. Journal of Internal Medicine, 254, 455-463; (1993) Metformin for obese, insulin-treated diabetic patients: improvement in glycaemic control and reduction of metabolic risk factors. European Journal of Clinical Pharmacology, 44, 107-112a因胃肠道副作用而终止治疗；b平均最终剂量，其他剂量则是目标剂量；c出现腹痛；d出现腹泻随机双盲临床研究中因

15、胃肠道不良事件而导致观察中断的时间胃肠道副作用多出现于二甲双胍（格华止）治疗早期3项随机双盲研究显示l二甲双胍的胃肠道副作用一般多出现在治疗的早期l因胃肠道退出研究几乎都发生在治疗前10周，其中大部分集中在前6周(2003) Efficacy of glyburide/metformin tablets compared with initial monotherapy in type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88, 3598-3604; (2002) Simultaneous glyb

16、uride/metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes, Obesity & Metabolism, 4, 201-208; (2002) Glyburide/metformin combination product is safe and efficacious in patients with type 2 diabetes failing sulphonylurea therapy. Diabetes, Obesity Metabolism, 4, 368-375不同剂量二甲双胍（格华止）的胃肠道副作用发生率和退出治疗发生率为期14周的随机、安慰剂、对照、平行分组研究显示l500mg/d二甲双胍与安慰剂的胃肠道副作用发生率相似l10002500mg/d二甲双胍的胃肠道副作用发生率比安慰剂高1倍l10002500mg/d二甲双胍的胃肠道副作用大致相同，无量-效关系14周随机双