9个单病种质量控制指标和表单

1、一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 121.0-121.3 121.4, 121.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用 B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、 B受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂（ACE）或血管紧张素H受体阻滞剂（ARB、他汀类药物，有明确适 应证，无禁忌证。（六）有证据表明出

2、院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0-I21.3, I21.4,I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死 （121.002）、急性前隔心肌梗死（121.003）、急性前间壁心肌梗死（121.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（121.451）、非透壁性心肌梗死（121.452）、冠状动脉闭塞（121.9

3、03）、冠状动脉破例（121.904）、冠状动脉 栓塞伴心肌梗塞（121.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（121.906）、急性 多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心 脏卒中（121.910）、亚急性心肌梗死（121.911）、心肌梗塞（急性）NOS（121.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的 病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（121.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心

4、病心肌梗死（121.901 ）。（供参考）基本信息：患者姓名生别年龄岁，诊断病案号发病时间年_月日_时分，到达医院时间： 年 _月 日_时_分，入院途径 住院日期年一月 日时，出院日期 年_月日，住院标准时间：7-14天。说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 150（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院

5、后即刻使用 ACEI或ARB（四）到达医院后使用 B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACE或 ARB B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACE或 ARB B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10 J13-J15 J18.1）（一）符合

6、住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10 163）（十一）患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 （ICD-1

7、0 J13-J15 J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13, X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03、流感嗜血杆菌性肺 炎（J14, X01）细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型 肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18, 001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、 大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201

8、）、被动 性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性 肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性 或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953。（供参考）除外病例：1外院诊疗后转入本院，2临床药物与器械试验，3肺炎反复门 诊抗菌素治疗无效，4医院获得性肺炎HAP, 5呼吸机相关性肺炎VAP, 6护理 院相关性肺炎HCAP,7同一疾病30日内重复入院，8肺Ca矽肺不能除外。基本信息：患者姓名生别

9、年龄岁，诊断病案号发病时间年_月日_时分，到达医院时间： 年 _月 日_时_分，入院途径 住院日期年一月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：7-14天。说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在说明”栏中填写理由。2该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 163（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRD、实验室检查（血常规、急诊生化、凝 血功能检查）、心电图（ECG等

10、项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 163）除外病例1、由外院诊

11、疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病4、脑梗死后遗症I695、脑梗塞反复门诊治疗无6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗&小脑梗9、血性脑梗死基本信息：患者姓名生别年龄岁，诊断病案号发病时间年 _月日 _时分，到达医院时间： 年 _月 日_时 _分，入院途径住院日期年一月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：天说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在说明”栏中填写理由。2该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名五、髋关节置换术质量控制

12、指标（ICD 9-CM-3 81.51-52膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.54（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口 I /甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。髋、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9- CM

13、-3 81.54）第一诊断：ICD-10 （三位码）：3、S72.0-3股骨颈骨折1、M16.0-16.9髋关节病4、M17.0-17.9膝关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折5、T84.0人工关节置换后基本信息：患者姓名性别年龄岁，诊断病案号发病时间年_月日_时分，到达医院时间： 年 _月 日_时_分，入院途径 住院日期年一月 日时，出院日期 年_月日，住院标准时间：21天内。说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。科主任或专家组成员经治医师

14、签名 士长签名签名六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3 74.1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿Apgar评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口 II甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3 74.1计划性剖宫产质量控制表单适用对象： 第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1基本信息：患者姓名性

15、别年龄岁，诊断病案号发病时间年_月日_时分，到达医院时间 _年_月日时_分，入院途径住院日期年一月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：w?天。说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在说明”栏中填写理由。2该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（ICD-10 J13-J15 J18）（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、

16、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择;3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单适用对象：肺炎ICD 10, J13-J15 J18,不含新生儿及1至12个月婴儿 肺炎。除外病例：1年龄大于18岁的病例2外院诊疗后转入本院，3临床药物与 器械试验，4肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP, 6呼吸机 相关性肺炎

17、VAP, 7同一疾病30日内重复入院，8住院24小时内出院的病例， 9住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例， 11.新生儿及1至12个月婴儿肺炎。基本信息：患者姓名生别年龄岁，诊断病案号发病时间年_月日_时分，到达医院时间： 年 _月 日_时_分，入院途径 住院日期年一月 日时，出院日期 年_月日，住院标准时间：说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填 写理由。2该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标， 为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名填表说明填表前必须仔

18、细阅读住院病例，重点是针对 6个时间点进行检查：分别为 急诊、入院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2 周，出院日。每一个检查项目检查结果，在相应的框内0”打“A后即可表示已经执行。需要填入数据：“氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天 数）”“9住院天数，9c住院费用（兀）”需要填入名称：“5（目标抗菌药物的治疗选择”适用的病例ICD-10编码： 肺炎ICD 10, J13-J15 J18,不含新生儿及1 至12个月婴儿肺炎。本表应在本例出院时填毕。八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用 怜阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术

19、前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量的评价适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合术 ICD-9-CM-3:815、 81.36九、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;（四）择期手术在结束4、& 72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3 06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3 80.6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3 68.3（四）剖宫产术 ICD-9-CM-3 74.0，74.1，74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3 53.0，53.1（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3 47.0（七）腹腔镜下胆