心脏起搏器培训资料：ICD植入技术 (2)

1、ICD植入技术 植入前植入前ICD测试、预程控测试、预程控 制作制作ICD囊袋囊袋 植入电极植入电极 测试测试ICD电极电极 连接连接ICD与电极与电极 测试起搏测试起搏/感知和感知和除颤线圈电极阻抗除颤线圈电极阻抗 诱发诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值并成功除颤，测试除颤阈值 ICD囊袋缝合囊袋缝合 ICD参数程控参数程控 成功植入的五个关键步骤成功植入的五个关键步骤 l准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管 理与起搏器管理。理与起搏器管理。 l放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值 l连接连接I

2、CD与电极，用程控仪测量与电极，用程控仪测量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 电极阻抗，以确保室颤感知电极阻抗，以确保室颤感知 l进行进行DFT测试测试 l最后完成最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡参数的设置，填写植入单和临时担保卡 手术室准备：手术室准备： 手术室：消毒无菌手术室：消毒无菌 体外除颤器：最好备体外除颤器：最好备2台，其台，其 中中1台有贴片台有贴片 麻醉机、气管插管和吸引器麻醉机、气管插管和吸引器 血氧饱和度和血压监测血氧饱和度和血压监测 心电监护和多导电生理仪心电监护和多导电生理仪 药品：有关心肺复苏、心律失药品：有关心肺复苏、心律失 常等抢救药品常等抢救药品

3、 Medtronic Lifepak 20型型 体外除颤体外除颤/监护仪监护仪 体外除颤器体外除颤器 的贴片式电极的贴片式电极 人员配备：人员配备： 熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者 有丰富临床经验的护士有丰富临床经验的护士 具有专业技能的影像学技师具有专业技能的影像学技师 熟悉熟悉ICD使用的工程技术人员使用的工程技术人员 1名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅 与与ICD有关的特殊设备有关的特殊设备 程控仪：程控仪： 程控程控ICD参数，诱发参数，诱发VT/VF，测试，测试 除颤阈值

4、，记录心电图除颤阈值，记录心电图 5318和测试电缆：和测试电缆： 起搏、感知起搏、感知 阈值及电极阻抗测试阈值及电极阻抗测试 消毒袖套（消毒袖套（6177） ICD电极：应备有主动固定电极电极：应备有主动固定电极 Medtronic 2090 程控仪程控仪 术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入ICD的适应的适应 证；证； 术前、术中及术后并发症；术前、术中及术后并发症；ICD与基础心脏病的关系；与基础心脏病的关系； 预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续 术前术前4小时禁食小时禁食 术前术前1周停用

5、阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持周停用阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持 INR1.5，肝素术前，肝素术前4小时停用；适时停用抗心律失常药小时停用；适时停用抗心律失常药 物物 （5个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出 凝血时间凝血时间 等）等） 留置细塑胶管输液留置细塑胶管输液 患者管理患者管理-术前准备术前准备 阅读患者病历或询问医生获取以下信息阅读患者病历或询问医生获取以下信息 用药情况用药情况? 房性心律失常情况房性心律失常情况? 室性心律失常的频率室性心律失常的频率? 患者对心律失常的耐受情况患者对心律失常的耐受情况? 激烈运动时的心率

6、激烈运动时的心率 (尤指年轻人尤指年轻人)? 有无解剖异常有无解剖异常? 有无梗塞的心肌组织有无梗塞的心肌组织? 有无其他相关的植入物有无其他相关的植入物?（左侧？右侧？）（左侧？右侧？） 各种生命体征均需密切观察：各种生命体征均需密切观察： 血压动态监测血压动态监测 血氧饱和度、呼吸情况血氧饱和度、呼吸情况 术中心律失常、心电监测术中心律失常、心电监测 一般情况监测：如末梢循环等一般情况监测：如末梢循环等 手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐 惧心理和制作囊袋时的疼痛惧心理和制作囊袋时的疼痛 除了

7、充分局麻外，配合适当的静脉麻醉除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉 麻醉的程度依赖于麻醉的程度依赖于 患者的需要或稳定性 便利性 医生的喜好 麻醉的有效性 静脉麻醉不能太深，在诱发静脉麻醉不能太深，在诱发VT/VF并进行并进行DFT测试前开始，使患者进入昏睡状测试前开始，使患者进入昏睡状 态态 常用异丙酚（常用异丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂 评估评估ICD是否符合植入标准是否符合植入标准 检查有效期检查有效期 电池电压电池电压 u低温环境下低温环境下ICD u短效期产品短效期产品 电容器充电时间电容器充电时间 充电时间充电时间

8、 3.10 w室温下Marquis电池电压 3.00 volts w如果装置暴露在低温或最近经历过高电压充电，电 池电压会暂时降低 ? 在植入结束时电池电压是多少? 初始询问时Quick Look 进行充电测试 ? 你预期的充电时间是多少你预期的充电时间是多少? ? 充电后必须充电后必须dump? 设置时间设置时间 EGM 来源来源 心室感知灵敏度设为心室感知灵敏度设为1.2mV VF Detection 设为设为“OFF” 仅打开仅打开VF治疗参数治疗参数 Rx 1 （ON, 20 J, 或比最大释放能量小或比最大释放能量小10J） Rx 2 （ON, 30 J, 或最大释放能量）或最大释放

9、能量） Rx 3 Rx6 程控为程控为OFF（ON） 设置起搏参数设置起搏参数 程控电容器重整周期程控电容器重整周期 输入患者信息输入患者信息 转换到转换到collection setup: w设置植入当时的 时间; 设置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 这样可以比较容易测量到高大的QRS-1 小格=1mv Marquis VR Collection Setup 更好地观察除颤测试时 EGM Therapies界面 w打开 VF Therapies 询问医生选择的DFT 测试值 (ex: 10JMAX Output) Rx 1 （ON, 25 , 考虑SVC 需要援救 手动

10、(30 or 35J from ICD) 或 体外 (200-360J) 援救 EP Study 界面: 手动治疗 w除颤: VF wVT 特别是慢于识别周长的 心律转复选择 Joules emergency 是 AXB w可在诱发前选择CV or Defib的 Joules 此种方式你能应用你想测试的能量，因此可以评估 DFT 手动除颤: 电击 “DELIVER” 手动CV: 点击“DELIVER” 手动 Burst: 点击“DELIVER” 手动 Ramp: 点击“DELIVER” Emergency Therapies紧急治疗 改变放电路径（改变放电路径（AXB BAX） 改变右室电极位

11、置改变右室电极位置 如为单除颤线圈（如为单除颤线圈（HVB），可增加），可增加SVC线圈线圈 重复诱发测试重复诱发测试 检查有无气胸检查有无气胸 影响除颤效能的因素 w除颤波形 单相 vs. 双相 极性 w在双相状态下，当RV coil 是阳极(+)时极性或许更有效 w如果DFT 15 极性可能有很大影响 w如果不能找到足够的安全范围，尝试合理的反转极性测试 影响除颤效能的因素 w释放能量 通常约10%储存能量不能被释放 Gem DR 储存 39 joules 并释放35 Marquis和 Gem III系列储存 35并释放 30 Maximo系列储存39J并释放35J 影响除颤效能的因素 w

12、电极表面积 最有效的系统是发放的电击复盖心肌 心外膜片状电极是最好的 w改善经静脉电极导线系统的功效 热壳 近端 coil 皮下电极导线或片状电极 w增加除颤电极表面积和通过心室的直流电 影响除颤效能的因素 w电极导线的位置 RV coil位于心尖部和间隔部除颤的效能 NASPE 2003 讨论提示心尖部并不是象以前感觉 的是必须的部位 (根据 DAVID) w机壳的位置 右侧 DFT 6 joule 置入左侧比右侧要好 置入腹部可能比右侧好 影响除颤效能的因素 w药物 钠或钙通道阻滞剂 DFT wQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flec

13、ainide 钾通道阻滞剂 DFT wSotalol, dofetilide 长期应用amiodarone 明显 DFT; 静脉注射 amiodarone 很少有影响 w充电时间 影响除颤效能的因素 w“随着VF持续时间增加 DFT增加.” Platia, et al; AICD: Implications of Delayed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235 w“VF持续时间超过10秒可能影响ICD治疗效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular F

14、ibrillation Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Humans. JACC.1999;33:33-38 w“如果转复不成功，患者必须应用合适的经胸除颤器 进行复苏；早期转复是非常重要的，因为心律失常 时间越长越难被终止.” Vitality AVT Reference Manual, page 9-12. 必需将必需将VF Detection 程控为程控为“OFF”状态，状态， 以避免以避免ICD误放电误放电 成功植入的五个关键步骤成功植入的五个关键步骤 l准备好植入所需的设备（包括体外除颤器

15、），患者管准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管 理与起搏器管理。理与起搏器管理。 l放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值 l连接连接ICD与电极，用程控仪测量与电极，用程控仪测量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 电极阻抗，以确保室颤感知电极阻抗，以确保室颤感知 l进行进行DFT测试测试 l最后完成最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡参数的设置，填写植入单和临时担保卡 将将VF Detection 程控为程控为“ON” 心室感知灵敏度设置为心室感知灵敏度设置为0 .3mV （或其它允许值）（或其它允许值） 根据术前根据术前VT/VF的情况设定识别参数的情况设定识别参数 辅助诊断是否需打开辅助诊断是否需打开 如何设置治疗方案如何设置治疗方案 起搏参数的设置起搏参数的设置 文字资料文字资料 填写登记表和其他详细资料填写登记表和其他详细资料, 将将ICD序列号胶条交给手术室巡回护士序列号胶条交给手术室巡回护士 提供病人手册和临时担保卡给患者提供病人手册和临时担保卡给患者 局部沙袋压