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1、附件2煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口 改建口 扩建口技术改造口法定代表人项目 负责人联系人联系电话总投资概算 （万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资 （万元）其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地 址邮政 编码建设项目职 业病防护设施设 计审查设 计单位审査 机关审查时间审查批准文 号职业病危害 控制效果评价单 位职业健康检 查职工总 人数男女职业病危害接触人数上岗前体检 人数体检合格人 数职业禁忌症 人数职业卫生培 训受培训负责 人培训单位应培训人数实际培训人数职业病防治计划和实施方 案有口无口设置的职业卫生管理机

2、构有口无口职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作 规程有口无口职业卫生档案和健康监护 档案有口无口职业病危害事故应急救援 预案有口无口申报材料:1.申请煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2份）2.煤矿建设项目职业病防护设施设计/设讣审査批复文件（影印件）（2份）份）3.煤矿建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）(24.煤矿建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版）（2份）份）5.煤矿职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审査意见(2份）6.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见(2份）7.煤矿建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）(2份）8.其他相关

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