机械通气物理治疗

1、VAPVAP的发病情况的发病情况v 气管插管患者气管插管患者VAPVAP发病率发病率6%-50%6%-50%v VAP VAP病人住病人住ICUICU的时间平均延长的时间平均延长4.34.3天天v 死亡危险增加死亡危险增加5.8%(5.8%(范围范围0%-50%)0%-50%)v 住院费用额外增加住院费用额外增加v减少口咽部细菌定植、移位减少口咽部细菌定植、移位v防止感染性分泌物误吸防止感染性分泌物误吸v药物治疗药物治疗v切断外源性感染途径切断外源性感染途径v下呼吸道分泌物的清除下呼吸道分泌物的清除v 气道湿化气道湿化v 声门下吸引声门下吸引v 胸部叩拍、振动胸部叩拍、振动v 体位引流体位引流

2、v 呼吸锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸）呼吸锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸）v 有效咳嗽有效咳嗽v 防止气道分泌物潴留，促进分泌物清除防止气道分泌物潴留，促进分泌物清除v 改善肺的通气改善肺的通气/ /血流分布，提高患者呼血流分布，提高患者呼 吸效能吸效能v 通过功能锻炼，改善心肺功能储备通过功能锻炼，改善心肺功能储备v 但其效果与肺部物理治疗的方法和质量有但其效果与肺部物理治疗的方法和质量有 很大关系很大关系正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能清除呼吸道内异物的功能呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏度

3、，才能保持呼吸道粘液度，才能保持呼吸道粘液- -纤毛系统的正常纤毛系统的正常生理功能生理功能人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失，致人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失，致: :黏膜纤毛摆动受损，黏液移动受限黏膜纤毛摆动受损，黏液移动受限气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变甚至坏死气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变甚至坏死黏稠分泌物潴留，形成痰痂，严重者可发生气管黏稠分泌物潴留，形成痰痂，严重者可发生气管梗阻梗阻细菌易浸润气管黏膜细菌易浸润气管黏膜, ,导致肺部感染导致肺部感染黏稠分泌物阻塞小气道，易发生肺不张黏稠分泌物阻塞小气道，易发生肺不张l推荐意见推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化：机械

4、通气时应实施气道湿化(推荐级别推荐级别: C级级)气体的加温和湿化可改善呼吸功能，防治各种气体的加温和湿化可改善呼吸功能，防治各种并发症并发症但如若吸入气的湿度或温度过高，也会对机体但如若吸入气的湿度或温度过高，也会对机体造成不利影响造成不利影响临床工作中应遵循正确的湿化方法临床工作中应遵循正确的湿化方法主动湿化主动湿化 在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温、加湿呼吸气体的加温、加湿被动湿化被动湿化 应用人工鼻应用人工鼻( (热湿交换器型热湿交换器型) )吸收患者呼吸收患者呼出气体的热量和水分出气体的热量和水分, ,进行吸入气体的加温、进行吸入气体

5、的加温、加湿加湿蒸汽加温湿化：蒸汽加温湿化：是使用呼吸机的最佳气道湿化方法是使用呼吸机的最佳气道湿化方法雾化吸入加湿：雾化吸入加湿：不同药物，如化痰剂，支气管扩张不同药物，如化痰剂，支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用的作用人工鼻的应用人工鼻的应用：人工鼻对细菌有一定的过滤作用，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化气道内滴注加湿气道内滴注加湿：用微量泵控制，以每小时用微量泵控制，以每小时515ml滴入湿化液，适用于气管切开或脱机时滴入湿化液，适用于气管切

6、开或脱机时喷雾器加湿：喷雾器加湿：少用少用l在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。生较强湿化作用。l可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。效快，剂量小，副作用小。 化痰药：沐舒坦化痰药：沐舒坦 15mg/2ml 15mg/2ml 粘液溶解剂粘液溶解剂抗炎药抗炎药: :（糖皮质激素）：普米克令舒（

7、布地奈德）雾化悬液（糖皮质激素）：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 1mg/2ml 1mg/2ml，抗炎作用，抗炎作用, ,适用于重症哮喘、适用于重症哮喘、AECOPDAECOPD支气管扩张剂：支气管扩张剂： 2 2- -激动剂：万托林（沙丁胺醇）激动剂：万托林（沙丁胺醇）0.05% 20ml0.05% 20ml 博利康尼（特布他林）雾化溶液博利康尼（特布他林）雾化溶液 5mg/ 5mg/支支 扩张支气管扩张支气管, ,缓解哮喘急性发作缓解哮喘急性发作 抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/ 0.5mg/2ml/支支 扩张支气管扩张支气管,

8、 ,降低迷走神经兴奋性降低迷走神经兴奋性复合制剂：抗胆碱药复合制剂：抗胆碱药2 2- -激动剂激动剂 可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/ 2ml/支支l茶碱：对气道刺激茶碱：对气道刺激, , 禁忌应用；禁忌应用；la-a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生；糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生；l抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切；抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切；l地塞米松：只有吸入激素有气道抗炎作用。地塞米松：只有吸入激素有气道抗炎作用。l在机械通气过程中，单纯使用蒸汽加湿在机械通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其往往达

9、不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象痰痂堵塞现象l脱机时脱机时温温湿交换过滤器（湿交换过滤器（HME）的应用）的应用l将将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器l作用机制：作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入用于加温湿化吸入气重新吸入人人 工工 鼻鼻人工鼻堵塞呼吸机管路的发生率低

10、，并可保持人工鼻堵塞呼吸机管路的发生率低，并可保持远端呼吸机管路的清洁远端呼吸机管路的清洁但增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，故不但增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼吸衰竭推荐在慢性呼吸衰竭( (呼衰呼衰) )尤其在撤机困难的尤其在撤机困难的患者中使用患者中使用人工鼻与加热型湿化器比较，在人工鼻与加热型湿化器比较，在VAPVAP的发生率的发生率上并无明显差异上并无明显差异Z临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水Z蒸馏水通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保蒸馏水通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜持黏膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道

11、分纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠，气道失水多及高热、脱水患者泌物黏稠，气道失水多及高热、脱水患者Z但若用量过大，可造成气管黏膜细胞水肿，增加但若用量过大，可造成气管黏膜细胞水肿，增加气道阻力气道阻力Z生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜用于维持气道黏膜-纤毛正常功能纤毛正常功能Z但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强Z0.45%盐水吸入气道后经过浓缩而接近生理盐水，盐水吸入气道后经过浓缩而接近生理盐水，对气道无刺激作用对气道无刺激作用Z 而而1.25%碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化

12、，碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水痰液稀薄，湿化效果优于生理盐水Z 5%氯化钠溶液系高渗液体，对气道的刺激性较大，氯化钠溶液系高渗液体，对气道的刺激性较大，可从黏膜细胞内吸收水分，从而稀释痰液，并使之易可从黏膜细胞内吸收水分，从而稀释痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰于咳出，主要用于排痰Z 氨溴索以及中药等和盐水进行气道湿化，使痰液稀薄氨溴索以及中药等和盐水进行气道湿化，使痰液稀薄便于清除便于清除Z国内一些医院用庆大霉素等抗菌药物局国内一些医院用庆大霉素等抗菌药物局部应用发挥抗炎作用，对此存在一些争部应用发挥抗炎作用，对此存在一些争议议Z研究认为局部预防性

13、应用抗菌药物使细研究认为局部预防性应用抗菌药物使细菌的耐药率达菌的耐药率达80%以上，且增加以上，且增加G+细菌细菌在医院感染中的感染率在医院感染中的感染率湿化满意湿化满意: : 分泌物稀薄分泌物稀薄, ,能顺利通过吸引管能顺利通过吸引管, , 导管内没有结痂导管内没有结痂, , 有少量痰液滞留有少量痰液滞留, ,易被水冲洗干净易被水冲洗干净, , 患者安静患者安静, ,呼吸道通畅呼吸道通畅 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音湿化不足湿化不足: : 分泌物粘稠，或有结痂咳出分泌物粘稠，或有结痂咳出 吸引困难吸引困难 吸痰后导管内壁留大量痰液，且不易被水冲洗吸痰后导管内

14、壁留大量痰液，且不易被水冲洗 患者可有突然的呼吸困难，发绀加重患者可有突然的呼吸困难，发绀加重 听诊气道有干罗音听诊气道有干罗音l湿化过度湿化过度: : 分泌物过分稀薄分泌物过分稀薄, ,如米汤样或泡沫样如米汤样或泡沫样 咳嗽频繁咳嗽频繁, ,需要不断吸引需要不断吸引 吸痰后吸引管内无痰液滞留吸痰后吸引管内无痰液滞留 听诊肺部和气管内痰鸣音多听诊肺部和气管内痰鸣音多 患者烦躁不安，发绀加重，人机对抗患者烦躁不安，发绀加重，人机对抗 随机分组作常规吸痰随机分组作常规吸痰与与常规吸痰常规吸痰加加声声门下吸引门下吸引对照，结果对照，结果加加声门下吸引声门下吸引组医源组医源性肺炎的发生率降低一半。性肺

15、炎的发生率降低一半。 M气管插管患者的声门下与气管导管气囊气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存之间的间隙常有严重污染的积液存MVAP的主要病原菌的主要病原菌M肺部感染不易治愈，反复发生肺部感染不易治愈，反复发生M 声门下滞留物引流声门下滞留物引流(SSD) 又称气囊上滞留物引流：又称气囊上滞留物引流： 是指应用附带于气管导管壁内的引流是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术压引流的一项操作技术M应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低

16、由原发内源性菌群（革兰阳性分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，发生率，但对继发内源性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假但对继发内源性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。发病预防效果较差。l推荐意见推荐意见4：有条件的情况下，建立人工：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别荐级别B级）级）M负压强度负压强度: 负压过大，容易导致气道黏膜损伤负压过大，容易导致气道黏膜损伤 负压过小，滞留物较难吸出，尤黏稠时负压过小，滞留物较难吸

17、出，尤黏稠时 目前负压强度尚无统一标准目前负压强度尚无统一标准 从从-20-150mmHg(1mmHg=0.133kPa)不等不等 对于注射器抽吸方式，负压强度亦无法估计对于注射器抽吸方式，负压强度亦无法估计 对于不同负压水平的效果及安全性评价，尚对于不同负压水平的效果及安全性评价，尚 无对比研究无对比研究M负压应用方式负压应用方式: 可分为持续声门下滞留物引流可分为持续声门下滞留物引流(CASS) 和间断声门下滞留物引流和间断声门下滞留物引流(IASS) CASS和和IASS都能显著降低都能显著降低VAP发生率，延迟发生率，延迟 VAP的发生，的发生，临床效果相似临床效果相似 CASS较较I

18、ASS更可能引起气道壁的损伤，尤其更可能引起气道壁的损伤，尤其 是负压较大时，是负压较大时，近期研究大多采用近期研究大多采用IASSM气囊压力气囊压力: 充足的气囊压力是有效实施充足的气囊压力是有效实施SSD的前提和保证的前提和保证 气囊压力不足，气囊上滞留物易从气囊周围气囊压力不足，气囊上滞留物易从气囊周围 下移，进入下呼吸道，增加下移，进入下呼吸道，增加VAP发生发生 气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易 压迫黏膜毛细血管及淋巴管，导致缺血压迫黏膜毛细血管及淋巴管，导致缺血 缺氧性损伤缺氧性损伤 目前推荐气囊压力应保持在目前推荐气囊压力应保持在2530cmH2O 之间，定期检测，以保持恒定之间，定期检测，以保持恒定M患者体位患者体位: 滞留物引流管路开口于气囊上方、气管滞留物引流管路开口于气囊上方、气管 导管弧行背侧导管弧行背侧 若患者取半卧位，滞留物好积聚在引若患者取半卧位，滞留物好积聚在引 流管路开口处，引流较为彻底流管路开口处，引流较为彻底 45半卧位半卧位能显著降低能显著降低VAP发生