高龄患者的腹腔镜胃癌手术

1、講演内容講演内容n日本胃癌治療変遷腹腔鏡手術日本胃癌治療変遷腹腔鏡手術n腹腔鏡下胃癌手術実際腹腔鏡下胃癌手術実際n高患者腹腔鏡手術意義高患者腹腔鏡手術意義世界各地域胃癌発生数比較世界各地域胃癌発生数比較2002年統計年統計 叔父叔父父父妹妹弟弟Napoleon 1世世 (1769-1821)胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌祖父祖父本人本人日本胃癌死亡率罹患率推移日本胃癌死亡率罹患率推移国立研究国立研究 対策情報資料対策情報資料【 【年齢調整死亡率年齢調整死亡率】 】(1958-2008)胃胃胃胃肺肺大腸大腸【 【年齢調整罹患率年齢調整罹患率】 】(1975-2004) 胃胃胃胃

2、胃癌予防対策胃癌予防対策一次予防食生活（減塩）感染対策 二次予防早期発見早期治療 集団検診集団検診胃癌発生危険因子胃癌発生危険因子菌感染菌感染保菌者保菌者非感染者非感染者感染者感染者P0.001観察年数観察年数除菌可能除菌可能除菌不能除菌不能治療後観察年数治療後観察年数 ake et al. Am. J Gastro. 2005除菌後非発症率除菌後非発症率Uemura et al. N. Engl J Med. 2001胃癌非発症率胃癌非発症率韓国韓国中国中国 日本日本 米国米国 英国英国独国独国 胃癌死亡率（人口胃癌死亡率（人口10万人対）万人対）食塩摂取食塩摂取（人）（人）胃癌胃癌高血糖高

3、血糖高血糖高血糖血糖正常血糖正常2.2倍倍喫煙喫煙喫煙喫煙非喫煙非喫煙1.6倍倍塩分塩分 塩分過多塩分過多 正常域正常域3.0倍倍相対危険率相対危険率菌感染菌感染厚労省第次悪性新生物厚労省第次悪性新生物実態調査報告実態調査報告3年生存率比較年生存率比較姑息手術姑息手術標準手術標準手術拡大手術拡大手術19001900年年19501950年年 1980 1980年年 19901990年年 2000 2000年年原発巣原発巣節節縮小手術縮小手術低侵襲治療低侵襲治療日本胃癌手術変遷日本胃癌手術変遷合併症回避合併症回避術後早期回復術後早期回復低侵襲治低侵襲治療療手術侵襲生体予備力合併症回避合併症回避術後

4、早期回復術後早期回復合併症回避合併症回避術後早期回復術後早期回復合併症回避合併症回避術後早期回復術後早期回復低侵襲治低侵襲治療療手術侵襲生体予備力低侵襲治低侵襲治療療低侵襲治低侵襲治療療手術侵襲生体予備力生体予備力【 【内視鏡的粘膜切除粘膜剥離術内視鏡的粘膜切除粘膜剥離術】 】【 【腹腔鏡下胃切除術腹腔鏡下胃切除術】 】癌癌低侵襲治療低侵襲治療胃全摘胃全摘噴門側胃切除噴門側胃切除幽門側胃切除（幽門側胃切除（D2D2） ）幽門側胃切除（幽門側胃切除（D1+D1+） ）幽門側胃切除（幽門側胃切除（D1+D1+） ）2009年日本内視鏡外科学会結果年日本内視鏡外科学会結果1990 1995 2000

5、 2005 2009 (1990 1995 2000 2005 2009 (年年) )（例）（例）80008000700070006000600050005000400040003000300020002000100010000 0腹腔鏡下胃癌手術症例数推移腹腔鏡下胃癌手術症例数推移【 【手術適応手術適応】 】幽門側胃切除幽門側胃切除（）施設数（）施設数【 【節郭清節郭清】 】1991 1991 年、北野年、北野幽門側胃切除幽門側胃切除(LADG)(LADG)実施実施 (Kitano S, Sur Laparosc(Kitano S, Sur Laparosc Endosc, 1994) En

6、dosc, 1994)著者著者雑誌名雑誌名結果結果短期成績Hayashi H et al.Surg Endosc 19:1172-1176,2005Huscher CG et al.Ann Surg 241:232-237,2005Mochiki E et al. Surgery 137: 317-322,2005Lee JH et al.Surg Endosc 19: 168-173, 2005Noshiro H et al. Surg Endosc 19: 1592-1596,2005Kitano S et al. Surgery 131:S306-311,2002Yano H et al

7、. Gastric Cancer 4: 93-97, 2001Adachi Y et al. Arch Surg 135: 806-810, 2000長期成績Kitano S et al. Ann Surg 245: 68-72, 2007Huscher CG et al.Ann Surg 241:232-237,2005Tanimura S et al. Surg Endosc 19: 1177-1181, 2005Kitano S et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 12: 204-207, 2002Mochiki E et al. Worl

8、d J Surg 26:1145-1149, 2002胃癌腹腔鏡手術成績関報告胃癌腹腔鏡手術成績関報告安全性、整容性、根治性有用予後良好比較対照試験必要：日本：日本腹腔鏡下胃癌手術位置腹腔鏡下胃癌手術位置n現時点、長期予後関科学的根拠、胃癌治療縮小手術位置。n手技安定化伴、技術的D2郭清胃全摘可能、進行癌導入方向。n標準術式確立大規模比較試験必要、現在、日本進行中。根治性n開腹手術比、早期排、術後疼痛軽減利点、術後回復早。n気腹体位心肺与影響手術時間延長、High risk症例敬遠場合少低侵襲性日本腹腔鏡下胃癌手術関臨床試験日本腹腔鏡下胃癌手術関臨床試験n 臨床病期臨床病期期胃癌期胃癌対腹腔鏡

9、幽門側胃切除術対腹腔鏡幽門側胃切除術安全性安全性関第関第層試験治療成績層試験治療成績 対象：対象：Stage IA/IBStage IA/IBA A phase study of laparoscopy assisted distal gastrectomy with nodal phase study of laparoscopy assisted distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage gastric cancer (JCOG 0703dissection for clinical stage gastric

10、cancer (JCOG 0703：終了：終了) )n 臨床病期臨床病期期胃癌期胃癌対腹腔鏡幽門側胃切除術対腹腔鏡幽門側胃切除術開腹幽門開腹幽門側胃切除対非劣性側胃切除対非劣性検証化比較試験検証化比較試験 対象：対象：T1N0, T1N1, T2N0T1N0, T1N1, T2N0 A phase III study of laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with A phase III study of laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with no

11、dal dissection for clinical stage I gastric cancernodal dissection for clinical stage I gastric cancer（ （JCOG 0912JCOG 0912：進行中）：進行中）n 進行胃癌進行胃癌対腹腔鏡下手術開腹手術対腹腔鏡下手術開腹手術安全性根治性安全性根治性関化比較試験関化比較試験 対象：対象：MP/SS/SE, N0-2, MP/SS/SE, N0-2, 幽門側胃切除治癒可能幽門側胃切除治癒可能 Randomized Controlled Trial to Evaluate Laparoscopi

12、c versus Open Surgery Randomized Controlled Trial to Evaluate Laparoscopic versus Open Surgery for Advanced Gastric Cancer (JLSSG 0901for Advanced Gastric Cancer (JLSSG 0901進行中）進行中）日本胃癌治療戦略日本胃癌治療戦略胃癌治療胃癌治療内視鏡治療内視鏡治療(EMR/ESD)低侵襲高侵襲早期癌早期癌進行癌進行癌手術療法手術療法化学療法化学療法定型手術定型手術（D2郭清）郭清）縮小手術縮小手術（D1/D1+郭清）郭清）EMR/

13、ESDEMR/ESD非適応例非適応例節転移陰性例節転移陰性例l粘膜癌粘膜癌2cm2cm以下以下l分化型腺癌分化型腺癌 l潰瘍非合併例潰瘍非合併例高度進行癌高度進行癌腹腔鏡下手術現在現在今後今後開腹手術推奨腹腔鏡下胃癌手術実際腹腔鏡下胃癌手術実際n幽門側胃切除幽門側胃切除(D2)(D2) B-IB-I体内吻合体内吻合n胃全摘後再建（経口法）胃全摘後再建（経口法）冬冬秋秋春春夏夏日本腹腔鏡下胃癌手術適応日本腹腔鏡下胃癌手術適応cN0cT1a(M)cT1b(SM)分化型腺癌分化型腺癌2cm以下以下UI(-)分化型腺癌分化型腺癌1.5cm以下以下EMREMR ESDESD胃切除胃切除D1D1郭清郭清胃

14、切除胃切除 D1D1郭清郭清定型手術定型手術D2D2郭清郭清NoYesNoYes絶対適応絶対適応適応拡大適応拡大臨床病期臨床病期I I 臨床病期臨床病期IBIB【 【適応拡大適応拡大】 】 病期病期 B BcN0cN1cT2(MP)【 【臨床試験中臨床試験中】 】cT1MP/SS/SE, MP/SS/SE, N0-2N0-2MP, N0MP, N0SM, N1SM, N1【 【絶対適応絶対適応】 】 病期病期A AM/SM, N0M/SM, N0胃癌治療胃癌治療内視鏡治療内視鏡治療上目線操作上目線操作触感重要視触感重要視術者中心術者中心開腹手術腹腔鏡下手術相違点開腹手術腹腔鏡下手術相違点開腹手

15、術開腹手術腹腔鏡下手術腹腔鏡下手術水平目線操作水平目線操作拡大視効果拡大視効果助手共通視野助手共通視野幽門側胃切除幽門側胃切除(D2)(D2) B-IB-I吻合吻合胃全摘経口的器械吻合胃全摘経口的器械吻合 高患者腹腔鏡手術意義高患者腹腔鏡手術意義 E-PASSE-PASS方式手術評価方式手術評価腹腔鏡手術役割腹腔鏡手術役割根治性追求根治性追求切除範囲切除範囲郭清拡大郭清拡大技術広？安全性追求安全性追求適応広？高患者高患者対適応対適応患者優患者優低侵襲手術低侵襲手術低侵襲性特徴活、高齢者臓器予備能低下高患者対適応拡大重要課題n20072007年年7 7月当院内科高血圧、月当院内科高血圧、 高脂血

16、症通院治療中、原因不明高脂血症通院治療中、原因不明 肝機能障害糖尿病出現。肝機能障害糖尿病出現。n20092009年年5 5月、肝生検結果、非月、肝生検結果、非 性脂肪肝炎性脂肪肝炎(NASH)(NASH)診断。診断。 n20112011年年1111月、定期胃内視鏡検査月、定期胃内視鏡検査胃下部早期胃下部早期 胃癌胃癌(IIc)(IIc)発見。発見。【 【検査結果検査結果】 】T-Bil 1.27mg/dl Alb 4.3mg/dlAST 46IU/l ALT 43 IU/l Child分類分類 ACEA 1.8ng/ml CA19-9 ： ：8U/ml 【 【症例症例】 】7171歳女性肝硬

17、変併存早期胃癌歳女性肝硬変併存早期胃癌20122012年年1 1月月5 5日日腹腔鏡下幽門側胃切除術腹腔鏡下幽門側胃切除術(D1+)(D1+)tub2, SM, n0, ly0, stage I肝生検：肝生検：NASH胃生検：中分化型腺癌胃生検：中分化型腺癌高齢臓器予備能低下患者選別高齢臓器予備能低下患者選別【 LADG：LAPPG】8：7例【開腹移行】 2例【 D1：D2症例 】 14：1例低群：低群：4848例例【 LADG：LAPPG】36：12例【開腹移行】 2例【 D1：D2症例】 44：4例高群：高群：1515例例早期胃癌腹腔鏡下幽門側切除：早期胃癌腹腔鏡下幽門側切除：6363例例

18、【 【2002200220092009年症例年症例】 】性別：男性別：男 3636例，女例，女2727例例平均：平均：64.464.4歳歳 （ （35358787歳）歳）ASA3and/or年齢 80歳【 【分類法分類法】 】高患者併存疾患既往症高患者併存疾患既往症【 【循環器系循環器系】 】高血圧：高血圧：9 9例、虚血性心疾患：例、虚血性心疾患：4 4例例慢性心不全：慢性心不全：1 1例、不整脈：例、不整脈：1 1例例【 【呼吸器系呼吸器系】 】拘束性肺障害：拘束性肺障害：1 1例、例、 COPDCOPD（在宅酸素中）：（在宅酸素中）：1 1例例【 【代謝系代謝系】 】 糖尿病：糖尿病：5

19、 5例、高脂血症：例、高脂血症：3 3例、例、 甲状腺副腎機能低下：甲状腺副腎機能低下：1 1例、例、 横紋筋融解症：横紋筋融解症：1 1例例緑内障前立腺肥大：緑内障前立腺肥大：1 1例例脳梗塞：脳梗塞：2 2例、関節：例、関節：1 1例例直腸癌高位前方切除後：直腸癌高位前方切除後：1 1例例上咽頭癌術後：上咽頭癌術後：1 1例、例、下肢下肢ASOASO腰部脊柱管狭窄症腰部脊柱管狭窄症股関節置換術後：股関節置換術後：1 1例、例、癒着性解除後：癒着性解除後：1 1例例 併存疾患併存疾患既往症既往症ASA3:14例80歳以上：2例高群：高群：1515例例性性年齢年齢ASA併存疾患併存疾患 既往症

20、既往症術中合併症術中合併症術後合併症術後合併症M M53533 3甲状腺機能低下甲状腺機能低下副腎機能低下副腎機能低下上咽頭癌術後上咽頭癌術後横紋筋融解症後横紋筋融解症後 低血圧低血圧 F F66663 3高血圧高脂血症高血圧高脂血症脳梗塞脳梗塞高血圧高血圧 F F 70703 3IHDIHD不整脈不整脈RARA使用使用縫合不全縫合不全 F F73733 3慢性心不全慢性心不全DMDM低血圧低血圧 M M74743 3狭心症狭心症緑内障緑内障前立腺肥大前立腺肥大低血圧低血圧 M M76763 3狭心症狭心症COPDCOPD呼吸不全呼吸不全吻合部狭窄吻合部狭窄 F F81812 2腸閉塞腸閉塞心

21、不全心不全 M M87873 3高血圧高血圧拘束性肺障害拘束性肺障害肺炎肺炎高患者周術期合併症高患者周術期合併症腹腔鏡手術後合併症（Dindo分類: II以上）22（13/59）手術因子手術因子術後経過術後経過高群高群（ （n=13n=13） ）低群低群（ （n=46n=46） ）p p値値出血量（出血量（g g） ）224.6224.6 137.4137.4218.3 218.3 231.4 231.4NSNS手術時間（手術時間（minmin） ）308.8308.8 71.0 71.0321.8 321.8 65.4 65.4NSNS術中合併症術中合併症 4 4例（例（30.730.7）1

22、212例（例（26.126.1）NSNS術後合併症術後合併症3 3例（例（23.123.1）1010例（例（21.721.7）NSNS経口摂取（日）経口摂取（日）10.7 10.7 11.611.66.0 6.0 2.12.1NSNS在院日数（日）在院日数（日）30.430.4 19.519.525.625.6 16.416.4NSNS術中術後経過比較術中術後経過比較開腹移行開腹移行4 4例除算出例除算出E-PASSE-PASS方式方式 手術評価手術評価Haga Y et al: Estimation of physiologic ability and surgical stress (E-

23、PASS) for a surgical audit in elective digestive surgery. Surgery, 2003 135: 586-594総合総合(CRS)(CRS)死亡率死亡率CRSCRS死亡率予測式死亡率予測式E-PASSE-PASS特徴算出法特徴算出法【 【術前因子術前因子】 】年齢(X1) 心疾患(X2)肺疾患（X3） 糖尿病(X4) PS (X5) ASA (X6)【 【手術因子手術因子】 】体重(Y1) 出血量(Y2)手術時間（3） 手術切開創(Y4)総合総合= -0.328+0.936 X+0.976 Y手術大手術大手術小手術小消化器外科待機手術評価法消化器外科待機手術評価法 （Haga et al, Surgery 2004） 1) 臨床的因子10項目入力、簡単算出。2) 高、合併症発生率術後死亡率上昇。術前因子術前因子 (X)(X)手術侵襲手術侵襲（）（）多項式多項式代入代入X=-0.0686+0.00345X1+0.323X2+0.205X3+0