儿科学课件：5 呼吸系统疾病

1、l上、下呼吸道急、慢性炎症上、下呼吸道急、慢性炎症 l呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病 l胸膜疾病胸膜疾病 l呼吸道异物呼吸道异物 l急性呼吸道感染和哮喘最常见急性呼吸道感染和哮喘最常见 lAcute respiratory tract infections ,asthma l急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（ Acute upper respiratory infection） l急性感染性喉炎（急性感染性喉炎（Acute infectious laryngitis） l急性支气管炎（急性支气管炎（Acute bronchitis） l毛细支气管炎（毛细支气管炎（bronchiol

2、itis） l各型肺炎及合并症（各型肺炎及合并症（pneumonia） l胸膜炎（胸膜炎（pleurisy） 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、 肺泡肺泡 腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全 胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差 l呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大 l免疫学特点：非特异性和特异性免疫功能免疫学特点：非特异性和特异性免疫功能 均较差均较差 l主要侵犯鼻、鼻咽和咽部主要侵犯鼻、鼻

3、咽和咽部 l季节：冬春季多发季节：冬春季多发 l年龄：婴幼儿多发年龄：婴幼儿多发 l90%为病毒感染为病毒感染 l细菌感染：常见溶血性链球菌、细菌感染：常见溶血性链球菌、 肺炎球菌、肺炎球菌、 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 l肺炎支原体感染可见肺炎支原体感染可见 l急性起病急性起病 l发热、烦躁、全身不适、纳差发热、烦躁、全身不适、纳差 l流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛 l可导致热性惊厥，部分患儿有腹痛可导致热性惊厥，部分患儿有腹痛 l查体：咽部充血，扁桃体肿大查体：咽部充血，扁桃体肿大 l6个月个月4岁好发岁好发 l高热，体温高热，体温39 l高热数小时内出现惊厥高热数小时内出现惊

4、厥 l多为全身性发作，时间多为全身性发作，时间15分钟分钟 l发作发作1次，抽后精神好次，抽后精神好 l有遗传倾向，脑电图正常有遗传倾向，脑电图正常 l疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(herpangina) l柯萨奇柯萨奇A组病毒感染组病毒感染 l夏秋季节好发夏秋季节好发 l发热、咽痛、流涎、厌食发热、咽痛、流涎、厌食 l咽充血可见疱疹咽充血可见疱疹 l病程一周左右病程一周左右 l腺病毒腺病毒3、7型所致型所致 l春夏季节多发春夏季节多发 l发热、咽炎、结合膜炎发热、咽炎、结合膜炎 l病程病程12周周 化脓性扁桃腺炎化脓性扁桃腺炎 l中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎 l喉炎、支气

5、管炎、肺炎喉炎、支气管炎、肺炎 l急性肾炎，风湿热急性肾炎，风湿热 l病毒性心肌炎病毒性心肌炎 l病毒感染病毒感染:白细胞计数正常或偏低白细胞计数正常或偏低 鼻咽分泌物病毒分离、抗原及血清学检测鼻咽分泌物病毒分离、抗原及血清学检测 l细菌感染细菌感染:血白细胞及中性粒细胞增高，血白细胞及中性粒细胞增高，CRP高高 前降钙素原（前降钙素原（PCT）高）高 咽培养可有病原菌生长咽培养可有病原菌生长 (1) 急性起病或与感冒病人接触史急性起病或与感冒病人接触史 (2) 发热，鼻塞流涕，喷嚏，微咳等为主证发热，鼻塞流涕，喷嚏，微咳等为主证 (3) 查体：咽部充血，余正常查体：咽部充血，余正常 (4)

6、血象检查：病毒感染者白细胞总数正常或偏低血象检查：病毒感染者白细胞总数正常或偏低 细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞均增高 (5) 除外其他疾病除外其他疾病 l急性传染病早期急性传染病早期 ：上感常为各种传染病：上感常为各种传染病 的前驱症状的前驱症状 l急性阑尾炎急性阑尾炎：腹痛先于发热，右下腹痛，：腹痛先于发热，右下腹痛， 固定压痛、反跳痛、肌紧张固定压痛、反跳痛、肌紧张 血象血象WBC高、中性粒细胞高高、中性粒细胞高 发热持续时间发热持续时间23周周 咽峡炎咽峡炎 淋巴结肿大淋巴结肿大 肝脾肿大肝脾肿大 病程中可出现斑丘疹病程中可出现斑丘疹 血象：白细

7、胞高，淋巴细胞高，血象：白细胞高，淋巴细胞高， 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 10 肝功能异常肝功能异常 抗抗EB病毒抗体阳性病毒抗体阳性 血清嗜异凝集反应阳性血清嗜异凝集反应阳性 l休息，多喝水，补充维生素休息，多喝水，补充维生素C l降温；冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚、降温；冰袋、酒精擦浴、对乙酰氨基酚、 布洛芬、阿司匹林布洛芬、阿司匹林 l抗病毒药物（利巴韦林）、中药抗病毒药物（利巴韦林）、中药 l细菌性上感可选用抗生素（青霉素、头细菌性上感可选用抗生素（青霉素、头 孢菌素、大环内酯类）孢菌素、大环内酯类） 小儿常用退热药小儿常用退热药 l增强抵抗力增强抵抗力 l提倡母乳喂养提倡母乳喂养 l

8、防治佝偻病和营养不良防治佝偻病和营养不良 l避免去人多拥挤的公共场所避免去人多拥挤的公共场所 l喉部粘膜急性弥漫性炎症喉部粘膜急性弥漫性炎症 l婴幼儿，冬春季节多见婴幼儿，冬春季节多见 l发热、犬吠样咳嗽、声嘶、发热、犬吠样咳嗽、声嘶、 l喉鸣、吸气性呼吸困难喉鸣、吸气性呼吸困难 l喉梗阻分喉梗阻分4度度 l重者可窒息死亡重者可窒息死亡 I度度II度度III度度IV度度 喉鸣及呼吸困难喉鸣及呼吸困难 活动后出现吸活动后出现吸 气性喉鸣及呼气性喉鸣及呼 吸困难吸困难 安静时也出现吸安静时也出现吸 气性喉鸣和呼吸气性喉鸣和呼吸 困难困难 明显的吸气性喉鸣和明显的吸气性喉鸣和 呼吸困难，并且烦躁呼吸

9、困难，并且烦躁 不安，发绀，惊恐，不安，发绀，惊恐， 出汗出汗 渐衰竭，呈昏睡状态渐衰竭，呈昏睡状态 ，因无力呼吸三凹征，因无力呼吸三凹征 可不明显，面色苍白可不明显，面色苍白 发灰发灰 肺部听诊肺部听诊肺呼吸音清晰肺呼吸音清晰可闻及喉传导音可闻及喉传导音 或管状呼吸音或管状呼吸音 呼吸音明显降低呼吸音明显降低呼吸音几乎消失，仅呼吸音几乎消失，仅 有气管传导音有气管传导音 心脏听诊心脏听诊心率无改变心率无改变心率增快心率增快心率增快，心音低钝心率增快，心音低钝心率增快或减慢，心心率增快或减慢，心 律不齐，心音极钝律不齐，心音极钝 l保持呼吸道通畅：雾化（激素）保持呼吸道通畅：雾化（激素） l控

10、制感染：抗生素控制感染：抗生素 l肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：II度以上喉梗阻静滴度以上喉梗阻静滴 l对症治疗：吸氧，祛痰对症治疗：吸氧，祛痰 l气管切开术：气管切开术：III度以上喉梗阻度以上喉梗阻 l支气管粘膜炎症，气管常同时受累支气管粘膜炎症，气管常同时受累 l婴幼儿多见婴幼儿多见 l病毒、细菌或混合感染病毒、细菌或混合感染 l咳嗽为主要症状、发热咳嗽为主要症状、发热 l体检双肺呼吸音粗，可有不固定的、散体检双肺呼吸音粗，可有不固定的、散 在的干湿罗音在的干湿罗音 l是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染 l仅见于仅见于2岁以下小儿。多数是岁以下小儿。多数是16

11、个月婴儿个月婴儿 l临床特点：喘憋、三凹征、气促临床特点：喘憋、三凹征、气促 l主要由呼吸道合胞病毒引起主要由呼吸道合胞病毒引起 l有人称之为喘憋性肺炎有人称之为喘憋性肺炎 l发病机制：免疫学机制，过敏体质发病机制：免疫学机制，过敏体质 l常在上感后常在上感后23天出现咳嗽和喘憋天出现咳嗽和喘憋 l呼吸症状远比中毒症状严重呼吸症状远比中毒症状严重 l低热、中热和高热各占低热、中热和高热各占1/3 l呼吸浅快，呼气性喘鸣，三凹征，发绀，肺呼吸浅快，呼气性喘鸣，三凹征，发绀，肺 气肿体征，喘鸣音很明显，可有湿罗音气肿体征，喘鸣音很明显，可有湿罗音 l胸片：不同程度的梗阻性肺气肿，支气管胸片：不同程

12、度的梗阻性肺气肿，支气管 周围炎或有肺纹理粗厚周围炎或有肺纹理粗厚 l白细胞总数及分类多正常白细胞总数及分类多正常 l血气分析可有代谢性酸中毒和血气分析可有代谢性酸中毒和/或呼吸性酸或呼吸性酸 中毒，低氧血症中毒，低氧血症 l病毒快速诊断，病毒分离及双份血清检查病毒快速诊断，病毒分离及双份血清检查 l患者年龄偏小患者年龄偏小 l发作初期即出现明显的发作性喘憋发作初期即出现明显的发作性喘憋 l体检及体检及X线检查出现明显的肺气肿线检查出现明显的肺气肿 l鉴别：婴幼儿哮喘鉴别：婴幼儿哮喘 l病程一般为病程一般为515日，平均日，平均10日日 l近期预后多数良好，病死率近期预后多数良好，病死率1%

13、l原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿，原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿， 早产儿的死亡率高早产儿的死亡率高 l死亡原因：呼吸衰竭死亡原因：呼吸衰竭 l病后数年反复发生喘鸣，病后数年反复发生喘鸣，2253%患小儿哮喘患小儿哮喘 l氧疗：吸氧氧疗：吸氧 l控制喘憋：支气管扩张剂雾化吸入，激素控制喘憋：支气管扩张剂雾化吸入，激素 静脉点滴静脉点滴 l抗病原体药物治疗：利巴韦林，大环内酯抗病原体药物治疗：利巴韦林，大环内酯 类，其他抗生素类，其他抗生素 l生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白，静生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白，静 脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白 l保证

14、液体平衡，处理呼吸衰竭保证液体平衡，处理呼吸衰竭 n不同病原体或其他因素引起的肺部炎症不同病原体或其他因素引起的肺部炎症 n肺炎在儿科发病率高、死亡率高，是我肺炎在儿科发病率高、死亡率高，是我 国住院小儿死亡第一位原因。就全球而国住院小儿死亡第一位原因。就全球而 言，肺炎占言，肺炎占5岁以下小儿死亡总数的岁以下小儿死亡总数的1 /41 /3 n全年发病，冬春季高全年发病，冬春季高 一、病理分类：一、病理分类： 支气管肺炎（小叶肺炎）支气管肺炎（小叶肺炎） 大叶性肺炎大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 二、病因分类二、病因分类 1. 细菌性肺炎：细菌性肺炎：G+球菌球菌(肺链，金葡等肺链，金葡等)

15、 G-杆菌：流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌杆菌：流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌 2. 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒，腺病毒，病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒，腺病毒， 副流感病毒副流感病毒 3. 支原体肺炎支原体肺炎 4. 衣原体肺炎衣原体肺炎 5. 真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌 6. 原虫性肺炎原虫性肺炎 l年龄对小儿年龄对小儿CAP病原是最好的提示病原是最好的提示 l病毒是婴幼儿病毒是婴幼儿CAP很常见病原（占很常见病原（占14-35%） l肺炎链球菌是小儿肺炎链球菌是小儿CAP最常见病原最常见病原 l流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是3个月个月-5岁岁CAP又一重要病原又一

16、重要病原 l混合病原感染约占混合病原感染约占CAP的的8-40% 三、病程分类三、病程分类 急性肺炎急性肺炎 1个月之内个月之内 迁延性肺炎迁延性肺炎 1-3个月个月 慢性肺炎慢性肺炎 3个月个月- 四、病情分类四、病情分类 l国内儿科界定国内儿科界定 l轻症：呼吸系统症状为主轻症：呼吸系统症状为主 重症：同时可使其它系统受累重症：同时可使其它系统受累 lWHO界定界定 l肺炎患儿出现下胸部吸气性凹陷，如果肺炎患儿出现下胸部吸气性凹陷，如果 同时有青紫，拒食，间歇性呼吸暂停，同时有青紫，拒食，间歇性呼吸暂停， 呻吟考虑极重症肺炎呻吟考虑极重症肺炎 l重症肺炎界定重症肺炎界定 l一是严重通、换气

17、功能障碍一是严重通、换气功能障碍 l重症全身炎症反应重症全身炎症反应 l肺炎高危因素肺炎高危因素 l早产儿、低体重、先心、先天畸形、营早产儿、低体重、先心、先天畸形、营 养不良、遗传代谢病养不良、遗传代谢病 五、临床表现典型与否分类五、临床表现典型与否分类 典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎 非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、 病毒性肺炎等病毒性肺炎等 传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征 SA

18、RS） 六、发生肺炎的地区分类六、发生肺炎的地区分类 l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：指：指原本健康原本健康的的 儿童在医院外获得的儿童在医院外获得的感染性感染性肺炎肺炎, 包括感包括感 染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后 潜伏期内发病的肺炎潜伏期内发病的肺炎 l院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）：住院患者在：住院患者在 医院内获得的感染，包括在住院期间发生医院内获得的感染，包括在住院期间发生 的感染和医院内获得出院后发生的感染的感染和医院内获得出院后发生的感染 l院内获得性肺炎组院内获得性肺炎组 l行气管插管治疗的社区获得性肺炎组行气管

19、插管治疗的社区获得性肺炎组 l革兰氏阴性菌为主革兰氏阴性菌为主 l铜绿假单胞菌居首位铜绿假单胞菌居首位 l未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组 l革兰氏阳性菌球菌相对多革兰氏阳性菌球菌相对多 l肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主（肺链肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主（肺链 主要分离自主要分离自1-5岁小儿；表皮主要分离自岁小儿；表皮主要分离自 6个月以下小儿）个月以下小儿） l院内获得性肺炎预后不佳，病死率院内获得性肺炎预后不佳，病死率8.7% l行气管插管的社区获得性肺炎行气管插管的社区获得性肺炎3个月以下者个月以下者 占占64.7% lG-杆菌占杆菌占74.9% l前

20、四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺前四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺 炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌 l多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺 培南、舒普深敏感培南、舒普深敏感 l肠球菌对万古霉素肠球菌对万古霉素100%耐药耐药 l重症社区获得性肺炎病原体变化重症社区获得性肺炎病原体变化 l耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌 l真菌性肺炎真菌性肺炎 l重症支原体肺炎重症支原体肺炎 l军团菌肺炎军团菌肺炎 l革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 l高致病性禽流感、高致病性禽流感、SARS l婴儿婴儿 l免疫功能低下免疫功能低下 l原发严重基础疾病原

21、发严重基础疾病 l住住ICU病人病人 l抗生素使用不当抗生素使用不当 l环境因素及医务人员防范意识不强环境因素及医务人员防范意识不强 l病毒总阳性率病毒总阳性率46.86% l呼吸道合胞病毒阳性呼吸道合胞病毒阳性36.5%，流感病毒，流感病毒6.0%, 副流感病毒副流感病毒2.6%，腺病毒，腺病毒1.5% l毛细支气管炎呼吸道合胞病毒阳性率毛细支气管炎呼吸道合胞病毒阳性率60.8% l支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率20.3% l概述：婴幼儿多见概述：婴幼儿多见 先天性心脏病或免疫缺陷者易发生先天性心脏病或免疫缺陷者易发生 l病因：细菌性和病因：细菌性和/或病毒性或

22、病毒性 病原体病原体 支气管粘支气管粘 膜充血、膜充血、 水肿水肿 管腔狭窄管腔狭窄 甚至闭塞甚至闭塞 通气功能通气功能 障碍障碍 缺缺O2 CO2 滁留滁留 呼吸功能不全呼吸功能不全 酸碱失衡酸碱失衡 循环系统改变循环系统改变 神经系统改变神经系统改变 消化系统改变消化系统改变 肺泡壁肺泡壁 充血、充血、 水肿，水肿， 肺泡内肺泡内 充满炎充满炎 性渗出性渗出 物物 毒素毒素 肺气肿肺气肿 肺水肿肺水肿 换气功能换气功能 障碍障碍 毒血症毒血症 病病 理理 生生 理理 l呼吸系统：发热，咳嗽，气促，肺部可呼吸系统：发热，咳嗽，气促，肺部可 听到较固定的细湿罗音听到较固定的细湿罗音 l重症：呼

23、吸困难，发绀，呼吸衰竭重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭 l3岁婴幼儿腋温岁婴幼儿腋温38.538.5，有呼吸困难、三凹征，应多，有呼吸困难、三凹征，应多 考虑细菌性肺炎考虑细菌性肺炎 l诊断年长儿诊断年长儿CAPCAP，呼吸困难病史比体征更有帮助，呼吸困难病史比体征更有帮助 l学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎可能性不大学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎可能性不大 酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 和和/或代谢性酸中毒或代谢性酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure) 标准：标准：PaO2 50mmHg, SaO2 0.85 I型：型： PaO2

24、50mmHg(6.65kPa) PaCO2正常正常 II型：型：PaO2 50mmHg (6.65kPa) lpH7.37， PaCO261.7mmHg lPaO231.4mmHg，SaO257.7% lHCO335. 9，BE8.7 lpH7.2， PaO240.35mmHg lPaCO258.2mmHg，BE-6mmol/L l循环系统：循环系统： 心力衰竭心力衰竭(heart failure) ： 婴儿心率婴儿心率180次次/分，幼儿分，幼儿160次次/分分 不能用发热解释不能用发热解释 呼吸增快呼吸增快60次次/分分 烦躁，发绀，面色发灰烦躁，发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒

25、张心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏短期内增大肝脏短期内增大 心肌炎心肌炎（myocarditis）：）： 心率快，心律不齐，心率快，心律不齐，ST-T改变改变 l神经系统：神经系统： 中毒性脑病诊断依据：中毒性脑病诊断依据： 1.嗜睡嗜睡8小时以上，眼球上窜、斜视、凝视小时以上，眼球上窜、斜视、凝视 2.球结膜水肿，前囟紧张球结膜水肿，前囟紧张 3.昏迷、昏睡、反复惊厥昏迷、昏睡、反复惊厥 4.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失瞳孔改变，对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不整或暂停中枢性呼吸节律不整或暂停 6.脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高 如有如

26、有12项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊 l消化系统：消化系统： 吐，泻，腹胀，中毒性肠麻痹（腹胀、肠吐，泻，腹胀，中毒性肠麻痹（腹胀、肠 鸣音减弱或消失）鸣音减弱或消失） l血液系统：血液系统： DIC 实验室检查：实验室检查： l血白细胞计数与分类血白细胞计数与分类 细菌性：增高，核左移，中毒颗粒细菌性：增高，核左移，中毒颗粒 病毒性：多数在正常范围病毒性：多数在正常范围 C反应蛋白升高提示细菌感染反应蛋白升高提示细菌感染 病原学检查病原学检查 细菌性：培养细菌性：培养+药敏药敏(气管吸取液，气管吸取液， 胸胸 水，血水，血) l病毒性：病毒分

27、离病毒性：病毒分离 血清学检查血清学检查 快速诊断（检测抗原、抗体）快速诊断（检测抗原、抗体） l支原体：冷凝集试验支原体：冷凝集试验 血清抗体测定血清抗体测定 lCAP患儿应尝试做多病原联合检测，尤其是住院者患儿应尝试做多病原联合检测，尤其是住院者 l对所有疑为细菌性肺炎者应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎者应送检血培养 l保存急性期血清，急性期未明确病原者应获取恢复保存急性期血清，急性期未明确病原者应获取恢复 期血清检测抗体期血清检测抗体 l对所有对所有18个月以下小儿应取鼻咽抽吸物进行病毒抗个月以下小儿应取鼻咽抽吸物进行病毒抗 原快速检测或病毒分离原快速检测或病毒分离 l明显胸腔积液时应抽

28、取送检涂片和培养及抗原检测明显胸腔积液时应抽取送检涂片和培养及抗原检测 lX线检查线检查(Chest radiograph) l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不 必常规拍胸片必常规拍胸片 l根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP者应拍胸片者应拍胸片 l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍胸片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍胸片 lCAP患儿有肺叶不张、肺部圆形病灶、或症患儿有肺叶不张、肺部圆形病灶、或症 状持续者应随访胸片状持续者应随访胸片 l诊断诊断 支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促，支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促， 肺部固定中小水泡音肺部固定中小水泡音 实

29、验室，实验室，X线检查：可以进一步明确病线检查：可以进一步明确病 因，程度，合并症因，程度，合并症 诊断形式：不明原因，支气管肺炎诊断形式：不明原因，支气管肺炎 明确病因明确病因 冠以病原冠以病原 合并症诊断合并症诊断 伴随疾病诊断伴随疾病诊断(佝偻病，贫血等佝偻病，贫血等) 鉴别诊断鉴别诊断 l支气管炎：支气管炎：咳为主，肺部呼吸音粗或不固定干罗音咳为主，肺部呼吸音粗或不固定干罗音 l支气管哮喘：支气管哮喘：喘为主，反复发作，喘为主，反复发作， 肺部喘鸣音肺部喘鸣音 l肺结核：肺结核：肺部罗音不明显，肺部罗音不明显， PPD+， X线改变线改变 l支气管异物：支气管异物：异物吸入史，突然呛异

30、物吸入史，突然呛 咳，体征双侧不对咳，体征双侧不对 称，称，X线检查线检查 男，男，2岁岁 主诉：咳嗽伴喘息主诉：咳嗽伴喘息2月。月。 现病史：患儿于现病史：患儿于2月前进食花生米时跌倒，后哭闹并呕吐月前进食花生米时跌倒，后哭闹并呕吐 1次，次，3-4小时后出现喘息伴干咳，无发热。当地考虑小时后出现喘息伴干咳，无发热。当地考虑 “支气管哮喘支气管哮喘”，给予抗生素等治疗，给予抗生素等治疗1个月，患儿仍咳个月，患儿仍咳 嗽、喘息。嗽、喘息。20天前再次就诊，诊断为天前再次就诊，诊断为“喘息性支气管喘息性支气管 炎炎”，予头孢哌酮钠舒巴坦静点，予头孢哌酮钠舒巴坦静点7天、阿齐霉素静点天、阿齐霉素静

31、点4 天，以及氨茶碱、舒喘灵等治疗天，以及氨茶碱、舒喘灵等治疗11天。患儿症状无好天。患儿症状无好 转。转。 l呼吸平稳，口唇无发绀，无鼻扇及三凹征呼吸平稳，口唇无发绀，无鼻扇及三凹征 l左侧胸廓稍隆起左侧胸廓稍隆起 l触觉语颤左侧稍减弱触觉语颤左侧稍减弱 l叩诊左肺过清音叩诊左肺过清音 l听诊左肺呼吸音减低听诊左肺呼吸音减低 病程病程1个月个月 病程病程2个月个月 局麻加强化下行气管镜检查及支气管异物取出术局麻加强化下行气管镜检查及支气管异物取出术 术中于左支气管口见大小约术中于左支气管口见大小约0.50.30.30.4cm0.4cm异物异物 为为1/41/4大小花生米，异物周围可见肉芽组织

32、增生大小花生米，异物周围可见肉芽组织增生 予异物钳经气管镜夹取异物成功予异物钳经气管镜夹取异物成功 术后术后3天天 l一般治疗：一般治疗： l空气流通，室温空气流通，室温18-20，湿度，湿度60% l保持呼吸道通畅，饮食少量多餐保持呼吸道通畅，饮食少量多餐 l维持水电解质平衡维持水电解质平衡 l合理选择：合理选择： 1.根据临床诊断先进行经验治疗根据临床诊断先进行经验治疗 2.经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱合理选择经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱合理选择 3.病因特异性治疗病因特异性治疗 l合理联用：合理联用： 1.原因不明的严重感染原因不明的严重感染 2.单一抗生素不能控制的严重感染或混合感

33、染单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染 3.长期用药细菌有产生耐药可能性者长期用药细菌有产生耐药可能性者 4.联合用药使毒性较大的药物得以减量者联合用药使毒性较大的药物得以减量者 病原治疗：病原治疗： 肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素）肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素） 流感嗜血杆菌（阿莫西林流感嗜血杆菌（阿莫西林+克拉维酸）克拉维酸） 金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素）金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素） 大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟）大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟） 绿脓杆菌（替卡西林绿脓杆菌（替卡西林+克拉维酸）克拉维酸） 肺炎支原体或衣原体（大环内

34、酯类）肺炎支原体或衣原体（大环内酯类） 对症治疗：对症治疗： 吸氧（鼻导管给氧流量吸氧（鼻导管给氧流量0.5-1L/min, 面罩给面罩给 氧流量氧流量2-4L/min） 雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物 退热降温退热降温 l全身中毒症状重全身中毒症状重 l合并感染中毒性休克合并感染中毒性休克 l严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭 l脑水肿脑水肿 l疗程疗程3-5天天 l心力衰竭治疗心力衰竭治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、血吸氧、镇静、强心、利尿、血 管活性药物管活性药物 l地高辛：化量地高辛：化量30-40 g/kg 首次首次1/3-1/2量，余量分量，余

35、量分2次，间隔次，间隔 6-8小时给入小时给入 维持量为化量的维持量为化量的1/4-1/5， 每日每日2次次 l中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗 l20%甘露醇甘露醇 0.25-0.5g/kg 静推静推 3-4次次/日日 l地塞米松地塞米松 0.5mg/kg.d 分分2-3次给入次给入 l改善通气，止惊，促进脑细胞恢复药物改善通气，止惊，促进脑细胞恢复药物 l呼吸衰竭治疗：吸氧，清理呼吸道，呼呼吸衰竭治疗：吸氧，清理呼吸道，呼 吸机应用吸机应用 l脓胸和脓气胸应及时穿刺引流脓胸和脓气胸应及时穿刺引流 l胸腔闭式引流指征：脓液粘稠，反复穿胸腔闭式引流指征：脓液粘稠，反复穿 刺抽脓不畅或发生张力性

36、气胸刺抽脓不畅或发生张力性气胸 l大部分良好大部分良好 l死亡因医疗条件，生理条件，病原，年龄死亡因医疗条件，生理条件，病原，年龄 差别很大差别很大 l营养不良，先心等伴随疾病可增加死亡率营养不良，先心等伴随疾病可增加死亡率 l关键指征是低氧血症关键指征是低氧血症 1.SaO20.92或有中心性紫绀或有中心性紫绀 2.呼吸呼吸70次次/分分(婴儿婴儿)， 50次次/分分(年长儿年长儿) 3.呼吸困难，三凹征，鼻扇，呻吟，呼吸暂停呼吸困难，三凹征，鼻扇，呻吟，呼吸暂停 4.持续高热持续高热35天不退或有其他基础疾病天不退或有其他基础疾病 5.胸片证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸片证实双

37、侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、 胸腔积液或短期内病变进展胸腔积液或短期内病变进展 6.拒食或并有脱水征拒食或并有脱水征 7.家庭不能观察、监护；家庭不能观察、监护；0.8或单次或单次I值值1.5 l血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原葡聚糖抗原( 试验）连续次阳性试验）连续次阳性 l血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性 小儿几种常见肺炎的比较小儿几种常见肺炎的比较 支气管支气管 肺炎肺炎 金黄色葡金黄色葡 萄球菌肺萄球菌肺 炎炎 腺病毒腺病毒 肺炎肺炎 毛细支气毛细支气 管炎管炎 支原体支原体 肺炎肺炎 多发多发 年龄年龄 婴

38、幼儿婴幼儿任何年龄，任何年龄， 但婴儿多但婴儿多 见见 6月月2岁岁小婴儿小婴儿儿童儿童 多发多发 季节季节 冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬季冬季 热型热型 不定不定弛张弛张稽留或弛稽留或弛 张高热张高热 低热，偶低热，偶 高热高热 不规则，不规则， 多持续高多持续高 热热 发热发热 日数日数 12周周13周周13周周15天天1周以上周以上 支气管支气管 肺炎肺炎 金黄色葡萄金黄色葡萄 球菌肺炎球菌肺炎 腺病毒腺病毒 肺炎肺炎 毛细支气毛细支气 管炎管炎 支原体支原体 肺炎肺炎 临床表现临床表现 较轻较轻中毒较重，中毒较重， 可见皮疹可见皮疹 中毒较重，中毒

39、较重， 早期嗜睡早期嗜睡 易见心力易见心力 衰竭，惊衰竭，惊 厥等并发厥等并发 症症 咳嗽，喘咳嗽，喘 憋明显憋明显 频咳频咳 肺部体征肺部体征 两肺弥漫两肺弥漫 中小水泡中小水泡 音音 体征出现较体征出现较 早，弥漫，早，弥漫， 可见脓胸，可见脓胸， 脓气胸的体脓气胸的体 征征 肺部体征肺部体征 出现晚，出现晚， 35天后体天后体 征方显征方显 肺气肿，肺气肿， 喘鸣重喘鸣重 较少或局较少或局 限限 X 线所见线所见多为斑片多为斑片 状状 临床表现与临床表现与 胸片不一致，胸片不一致， 病变发展迅病变发展迅 速，常见脓速，常见脓 肿、肺大疱、肿、肺大疱、 脓气胸，病脓气胸，病 灶消退慢灶消退

40、慢 大片病灶大片病灶 较多，肺较多，肺 实变多见，实变多见， 可有气肿，可有气肿， 重者有积重者有积 液液 肺气肿或肺气肿或 支气管周支气管周 围炎围炎 X线所见线所见 远较体征远较体征 显著，单显著，单 侧斑片影，侧斑片影， 肺门阴影肺门阴影 增重，云增重，云 雾状肺浸雾状肺浸 润，可有润，可有 积液积液 支气管支气管 肺炎肺炎 金黄色葡萄金黄色葡萄 球菌肺炎球菌肺炎 腺病毒腺病毒 肺炎肺炎 毛细支气毛细支气 管炎管炎 支原体支原体 肺炎肺炎 临床表现临床表现 较轻较轻中毒较重，中毒较重， 可见皮疹可见皮疹 中毒较重，中毒较重， 早期嗜睡早期嗜睡 易见心力易见心力 衰竭，惊衰竭，惊 厥等并发

41、厥等并发 症症 咳嗽，喘咳嗽，喘 憋明显憋明显 频咳频咳 肺部体征肺部体征 两肺弥漫两肺弥漫 中小水泡中小水泡 音音 体征出现较体征出现较 早，弥漫，早，弥漫， 可见脓胸，可见脓胸， 脓气胸的体脓气胸的体 征征 肺部体征肺部体征 出现晚，出现晚， 35天后体天后体 征方显征方显 肺气肿，肺气肿， 喘鸣重喘鸣重 较少或局较少或局 限限 X 线所见线所见多为斑片多为斑片 状状 临床表现与临床表现与 胸片不一致，胸片不一致， 病变发展迅病变发展迅 速，常见脓速，常见脓 肿、肺大疱、肿、肺大疱、 脓气胸，病脓气胸，病 灶消退慢灶消退慢 大片病灶大片病灶 较多，肺较多，肺 实变多见，实变多见， 可有气肿，可有气肿， 重者有积重者有积 液液 肺气肿或肺气肿或 支气管周支气管周 围炎围炎 X线所见线所见 远较体征远较体征 显著，单显著，单 侧斑片影，侧斑片影， 肺门阴影肺门阴影 增重，云增重，云 雾状肺浸雾状肺浸 润，可有润，可有 积液积液 l年龄（岁）年龄（岁） 反复上感反复上感 反复支气管炎反复支气管炎 反复肺炎反复肺炎 02 7 3 2 l 5 6 2 2 l 14 5 2 2 l婴幼儿和学龄前儿童多见婴幼儿和学龄前儿