差错报告的内涵类别及管理制度与措施

1、差错报告的内涵、类别及管理制度与措施一、引 言差错事件常出现于员工工作过程中，其发生往往意味着组织 既定目标没有实现。墨菲定律( Murphy’slaw )表明了差错事 件的不可避免性，&dquo;人非圣贤，孰能无过”，自我国古代 起就成为差错管理领域中的人本理念，而 & dquo;过而不改，是谓过 矣”则强调了对差错事件的纠正和防范。但是，在现实中很多 差错问题并没有实时有效地反馈到组织上层，虚报、漏报、谎报、瞒 报甚至不报等现象普遍存在，因此组织能否及时、完整、准确地获准 差错事件信息对其发展尤为重要。从差错中学习历来是组织的一个难题，很多差错事件的发生

2、 都源于员工的工作过失、 非道德行为等人为因素， 因此提高员工报告 差错的意愿，在一定程度上可以减少由这种差错信息的缺失带来的潜 在威胁和资源浪费等。事实上，员工主动报告差错信息，不仅能有效 促使组织改进策略、优化环境，还有利于形成良好的信息共享文化。 为此，应在组织内部建立较为完善的差错报告管理制度。 从现有的研 究来看，组织差错报告问题还没有引起国内学术界足够重视， 虽然国 内外学者已对差错报告问题进行了初步研究， 但研究视角尚需进一步 拓展。基于此，本文在参阅国内外差错报告相关研究文献的基础上， 探讨了组织差错报告的若干问题， 目的是为组织建立差错信息传递机 制提供理论指导和对策建议。二

3、、差错报告的内涵与类别目前学术界对差错的定义还没有达成一致。工作情境中的差 错一般是指不符合操作规范或工作标准的个体行为， 即与已建立的既 定标准或者程序之间有所偏离。 从实践来看， 这种差错多是由主观因 素造成，更多地表现为人为差错。为了组织能够持续、健康地发展， 应将那些被捕捉或控制的差错事件信息传递给上级1，此即报告差错（强调的是方式和过程） ，也就是差错被报告了，本文沿袭国外学 术界的常用习惯称之为差错报告 （侧重的是内容和结果） 。由此可见， 差错报告是一种组织内部自下而上的信息传递活动及其内容和结果。 报告实际上就是传递差错信息， 它会让更多人知道差错的发生， 当然 这也有可能给责

4、任人带来不利的影响。差错报告的分类有多种：从差错报告的对象来看，可划分为 差错自我报告和差错他人报告（一般指检举） 2；从差错报告的形 式来看，可划分为纸质书面报告、口头报告、网络报告等；从差错报 告的范围来看，可划分为强制报告、自愿报告和免责报告等。差错报 告作为一种个体信息的传递形式， 其结果一般是公开的， 但细节通常 是保密的。正因如此，如果组织最终没有将员工所报告的差错信息进 行共享，那么所谓的&dquo;差错报告”的作用也就有名无实。 事件的发现、分析、结果追踪都是差错报告的重要支撑要素。有学者 认为组织内部的差错报告应当包括三个阶段：差错防范（Error detecti

5、on)、情境评估 (Situation assessment、行为反应 (Behavior?al response） 3。实际上，这种思想为形成一套完善的差错报告制度 提供了应有的启示。通过&Idquo;差错报告”，员工可以与他人 主动分享工作经验，并从差错中汲取教训，这对组织来说非常有益。是&Idquo;将错就错”还是&dquo;吃一堑长一智”向组织 报告差错，这值得组织中的每个员工深思。三、差错报告管理制度的建构员工最接近差错事件现场，对差错信息的掌握也最为详细， 其自下而上的报告常成为管理者获知信息的主要渠道。 制度是组织成 员共同遵守并按程序办事的规

6、程，是节制组织内部员工行为的尺度， 可以起到约束规范的作用。 很多组织都有自己的报告制度， 典型的有 疫情报告制度、安全事故报告制度、危急值报告制度等，这类报告制 度都与差错存在一定的联系。 与此相关， 机制是制度化了的规则和方 法，机制与制度密不可分，可以说，差错报告制度是基础，差错报告 机制则是报告制度建构并能积极发挥作用的灵魂， 而对差错报告制度 实施有效的管理也能够促使报告机制的运行更具稳定性和协调性。 总 的来说，差错报告管理制度的建构对于差错预防或是预警所发挥的作 用实际上是一种知识或技术的发挥和升华。 目前，很多医疗领域和航 空领域的组织已建立了较多类似的差错报告制度， 但在实际

7、操作中作 用并不明显， 责任人瞒报现象依旧存在， 这给相关部门的监管也带来 了困难。从宏观上来看，差错报告制度的本身也有缺陷，对差错信息 的收集不能做到及时、全面、真实，数据分析也存在一定的滞后性。 此外，中国情境下的特殊文化特征（如面子需要）使隐瞒不报或避重 就轻的现象难以根本改善。这就形成了一个矛盾：一方面，管理者需 要获悉差错信息；另一方面，员工知情不报的现象普遍存在。 在我国， 组织中现有的差错报告制度还比较混乱， 相关的规章制度在管理上也 缺乏应有的约束力， 由此而导致很多细微的差错有可能成为诱发重大 事故的温床。 因此，有效地收集差错信息已成为所有组织都面临的重 大问题， 这就依赖

8、于一个完善的组织差错报告管理制度。 建立完善的 组织差错报告管理制度不仅能有效避免差错、 促进差错信息的公开透 明、提高服务质量，也能转变差错管理的范式。（一）差错报告依托的组织架构 从现实情况来看，以往的差错报告形式已经不能满足日益复 杂的管理工作的需要。 随着信息网络技术的发展， 组织已经能够建立 一个高效、畅通、 无障碍的差错报告系统，帮助组织迅速有效地发现 其内部的差错问题。 差错报告系统是差错报告制度体系中的重要组成 部分，它对于报告制度的完善、优化发挥着至关重要的作用。需要指 出的是，这里所说的差错报告系统实际是指一种由计算机硬件、 网络 和通讯设备等组成的信息系统。借鉴国内外该方

9、面的研究经验，尤其是医疗不良事件报告系 统的组织管理关系 4，图 1 给出了组织差错报告的关系图 （这里 以差错报告系统为轴心） ，主要阐述如下：第一，差错报告系统一般分为内部报告系统与外部报告系统。 内部报告系统（或称内部网报系统）通常适用于组织内部控制管理， 一般实行自行管理 （图 1 虚线以内部分即为组织内部关系图， 也是本 文的阐述重点）；而外部报告系统一般是指覆盖整个国家的统一报告 系统，如美国建立了四个全国性的不良事件自愿报告系统， 它可以收 集美国 20 多个州的医院不良事件，一些报告信息还具有重要的法律 价值 5。第二，报告主体既包括组织内各部门的工作人员，也包括其 他相关差错

10、事件的见证人、 知情者等。 报告主体的职责就是汇报工作 当中出现的差错问题，并配合组织进行差错核查、纠正、处理等。第三，差错管理委员会。在组织内部差错报告系统中指针对 差错事件设立的专门机构， 在外部报告系统中一般指质量管理委员会、 安全生产管理委员会等类似机构， 包括执行工作组和专家工作组。 该 委员会（无论是组织内部的还是外部的） 组成人员一般都是各相关领 域中的权威专家， 以保证分析的科学性、 责任界定的准确性和处理结 论的公允性。第四，在组织内部报告系统中，一般包括常设机构和临时机 构。常设机构主要负责日常的员工的差错培训、 差错报告系统的维护 等，临时机构一般是在面对重大差错事故时设

11、立， 以方便指挥协调工 作，两者相辅相成。 它们的主要职责是对所报告的差错事件信息进行 深入分析总结，并参考差错管理委员会的意见给出相应的具体处理措 施。第五，差错报告系统给相关领域的学术研究提供了方便和可 能，授权的研究机构可以通过查询差错报告系统中的相关差错事件信 息来获取资料或数据，此时差错事件信息的质量显得尤为重要。（二）差错报告管理制度建构应遵循的基本原则组织差错报告管理制度的建构必须遵循一定的原则才能达成 组织目标，主要包括四个方面。第一，保证差错报告系统的易用性。差错报告系统是衔接内 外部差错信息交流的重要模块， 根据穆尔斯定律和最省力法则， 差错 报告系统应遵循简单易用的原则。

12、 这是由于组织内部的员工之间存在 知识差距，复杂、难用的差错报告系统不仅会显着降低员工的报告意 识，也会影响组织通过报告获得完整的差错信息 6。第二，报告的自愿性和公开性。每一份差错报告都应能提供 大量可识别的信息， 为此，组织应该以员工自愿性报告为基本原则之 一。好的差错报告制度不仅要能最大限度地收集、分析、整理并最终 共享差错信息， 还应实行自愿报告制度， 强调提供信息报告是报告人 （部门）的自愿行为 7，这样可以保证报告信息内容的可靠性和真 实性。而相关的差错信息还需要根据实际情况公开或公示， 这种分享 差错信息及其分析结果的行为对组织的持续改进有积极意义。第三，对责任人的非处罚性和对报

13、告人的保密性。由于担心 受到惩罚，出现差错时员工大多不愿意、也不敢报告，差错往往在进 行质量检查时才被发现， 或是在遭到投诉且无法隐瞒时才会被动报告， 但若采取非惩罚性措施就可以显着改变这种状况。 因此，组织应加强 对差错知识和政策的宣传以取得报告主体的理解和信任， 同时还要做 好差错报告信息的安全和保密工作，保证报告人信息不被泄露。第四，报告信息来源的广泛性。一项对 203 家医院管理层的 调查数据研究表明： 超过 90%的医院管理者表示愿意公开和共享重大 差错事件信息，但对中等以及小型差错事件的信息却选择忽略或者掩 盖8。因此，一个良好的差错报告制度除了要保证信息公开与共享 外，还应保证信

14、息来源的广泛性， 而正是对那些微小的差错事件信息 的关注，最终可以防止&Idquo;千里之堤，毁于蚁穴”。（三）差错报告的基本流程 差错报告是一个逐级传递的过程。基于上文理论及国内外该 方面的研究经验， 图 2给出了差错报告的一般流程， 差错报告一般经 历报告收集、报告传递、分析与处理、信息反馈交流四个步骤，具体 说明如下：（ 1）报告收集。差错事件发生后，责任人就需要搜集其在工 作活动中所产生的各种结果和原始记录以确定信息源并收集差错信 息，还可与其他员工就差错问题展开 &Idquo;脑力震荡”，以保 证差错信息的完整性和准确性。 这些差错信息一般涉及事件发生的具 体

15、时间、地点、过程以及采取的纠正措施等内容。（ 2）报告传递。差错事件可划分为一般差错事件和严重差错 事件（事故），据此其报告方式也有所不同。对一般性差错事件，报 告人可通过差错报告系统主动填报差错信息报告表来完成； 对重大的 严重差错事件（事故） ，报告人可通过电话汇报、纸质登记、差错报 告系统备案等多种形式， 将差错信息汇报给相关负责部门， 以防止差 错事件短时间内进一步恶化。（3）分析与处理。分析程序是在对差错事件信息进行审核的 基础上，对相关的类似差错事件进行研究和分析， 并根据分析结果制 定出相应的差错防范措施。 研究表明， 只有进行深层次的信息挖掘和 分析，才能发现数据中存在的关联和

16、规律， 进而充分利用收到的信息 9。处理程序则是根据差错事件的严重程度做出相应处理， 为了进 一步减少差错带来的损失， 报告处理应在保证组织利益的基础上， 兼 顾组织员工的个体利益。（ 4） 信息反馈交流。对差错信息的反馈交流是一个优秀组 织必须具备的重要特征，领导要表达想法、愿景，员工需要组织归属 感。组织成员之间既能通过信息的反馈交流可以互取经验， 还可以通 过组织相应的学习进一步降低差错再发生的可能性。此外，对差错信息的共享也是重要环节之一，共享此类信息 不仅是为了满足共享文化建设的需求， 还能为组织决策提供良好的信 息支持，它可帮助决策者通过已报告的差错事件信息做出正确而有效 的判断。

17、（四）差错报告管理制度的具体实施 差错报告管理制度的完整性、可操作性等都会对其在组织中 的有效实施产生影响。 为了防止差错问题的进一步扩大和升级， 组织 应更加关注差错事件的轻重缓急， 而不是具体报告责任人的亲近远疏。 差错事件发生后， 责任人通过报告系统可以无障碍地将差错信息上传 至有关部门， 而组织也可以及时收集员工工作过程中的不良信息。 与 传统的差错登记报告制度相比， 新的差错报告管理制度在报告的方式、 内容和效果等方面都有很大进步。 组织需要对员工所报告的差错信息 进行详尽分析， 并在分析后进行准确和及时地干预或对流程改进， 这 样差错报告才能发挥应有的作用。 此外，组织仅仅总结差错

18、报告的数 据是不够的， 还需要将差错报告处理结果的正面信息反馈给员工， 让 员工看到他们的报告已经被组织充分重视、 利用并让组织得到了改进， 这种对差错报告控制点的掌握已经成为内部控制管理的一个关键因 素。进一步来说， 现代组织都是基于信息流来实施一体化控制的，其 内部控制问题受到学者们的广泛关注， 而这种控制的目标之一就是对 差错事件信息进行正确处理， 以实现报告制度的整体性和层次性要求。 Reason 等认为多层防御体系的建立可以防范差错问题的发生，瑞士 奶酪模型就是个很好的例子， 它被认为是累积的行为效应， 可以作为 报告制度防御体系的重要参考 10。在实际制度实施中，建立相应 的防风险

19、措施尤为重要。在控制活动中，组织内部差错信息的沟通、 风险评估、 监督等都起着重要的作用， 控制失效既包括信息差错导致 的显性失效， 也包括隐藏着危险因素的潜在失效， 它们之间的相互牵 制对差错报告管理制度的整体化建设产生积极影响。差错报告管理制度的实施还需要各领域相关制度的支持保证， 目前国内已经制定了一些可供参考的制度， 如 2006年 12月底颁布的 上市公司信息披露管理办法 中对年度信息纰漏重大差错报告问题 就做了详细说明，对知情人谎报信息、虚假记载、误导性陈述等行为 将追究相关人员责任。 很多上市公司为了确保年度报告信息披露的真 实性、准确性、完整性和及时性，也逐步开始推进公司内控制

20、度建设。 2007 年 6 月 1 日起施行的生产安全事故报告和调查处理条例等 对重大差错导致事故的报告和调查处理做了详细规定， 对报告人行为 也做了具体要求。在医疗领域， 2011年 4 月 1 日生效的医疗质量 安全事件报告暂行规定也有相应的说明。可见，差错报告管理制度 的可行性已在一些相关领域得到实践验证。 当然，差错报告管理制度 的普遍建立和顺利实施是一个长期过程， 这对报告制度的规范化和科 学化也是一个相当大的考验。四、差错报告管理实施策略与建议 组织对差错报告的有效管理与实施离不开自下而上的员工配 合。目前已经有不少组织建立了内部差错报告信息系统， 但实际上即 使没有这种信息系统，

21、 员工也可以通过其他途径及时报告差错。 从技 术层面来看， 已经可以实现无障碍的差错报告了， 但目前的报告行为 障碍主要来自于员工的心理因素。 因此，通过采取一定的策略和措施 来提高员工的差错报告意愿是当前大部分敏感性组织实现无障碍差 错报告的关键因素。 对于差错事件的判断取决于员工个人的知识水平 以及对影响结果的理解程度， 因此有可能一个员工认为需要报告的重 要差错事件在另一个员工看来却并不重要。 一旦发现了负面事件， 责 任报告人可能需要更多的帮助来处理异常事件， 尽管很多组织已经明 确规定发生差错应及时上报，但员工经常会违背这一要求。事实上， 很多因素影响着员工的差错报告意愿， 而实践也

22、表明组织对报告意识 强弱不同的员工采取的态度会对他们的报告意愿产生直接或间接的 影响。基于此，本文给出了两条关于组织差错报告制度实施的具体策 略建议，其目的是有效提高员工的差错报告意愿。（一）培育积极的差错管理文化 复杂的社会环境以及现有技术的不足使组织面临差错时总是 &dquo;手忙脚乱”。从实践来看，组织经常通过文化来影响员 工的行为。目前差错管理已经作为一种组织策略被大多数组织所认可， 一些学者也认为差错管理上升至文化层面后作用将更为明显。Van Dyck C 就认为差错管理文化（ EMC， Error Management Culture）是组织文化的重要组成部分，对健全组

23、织差错报告制度有积 极作用，并认为组织若能培育出积极的差错管理文化可以有效提高员 工的差错报告行为 11。差错事件发生后，员工之间需要进行初步 沟通以便及时对差错进行掌握和纠正， 此时良好的组织氛围就有利于 提高员工的差错报告意愿。研究表明，陷入 &Idquo;成功困境” 的企业与那些处于 “ 成长中烦恼 ” 的企业对于差错问题 的关注度差距较大， 成功的企业容易形成依赖感， 这显然对其长期发 展不利12。组织的容错区间一定程度上影响员工的差错报告意愿， 在积极的差错管理文化下，组织员工愿意沟通差错信息并相互学习， 这样团队的凝聚力就会提高。 国内外对差错管

24、理文化的实证研究也表 明：差错管理文化这种全新的视角能够并应该用于提高组织的运作效 率。总的来说，培育积极的差错管理文化主要有以下两种措施。（1）完善差错报告激励机制。目前组织对差错报告采用的多是惩罚机制， 即对员工的瞒报等行为制定并实施相应的惩罚制度， 但这种方式的有效性尚需进一步实证检验。 一些研究表明， 奖励可能比 惩罚更为有效， 因此过去的那种仅靠建立和完善惩罚机制来解决差错 报告问题是远远不够的， 组织应对主动、 及时报告差错的员工给予适 当的表扬及奖励。 差错报告在组织中是一个十分敏感的问题， 尤其是 被视为&dquo;眼中钉”的差错他人报告行为，在讲究 &Idquo;

25、 中庸”的儒家文化里被上升到道德层面，是人所不齿的 &Idquo; 告密& rdquo;行为。正因如此，组织要按照报告人的意愿对其报告行 为给予保密。 现实中很多组织把握不住员工对报告行为的态度，因而对报告激励机制的建设并不重视。本文认为完善差错报告激励机制可从两个方面强化员工的差 错报告意愿。首先，组织通过激励措施能向员工传递这样一种信息， 即认可员工的差错报告行为， 更重要的是， 这种做法还能直截了当地 向员工强调差错的危害性，并表明组织对这种差错危害的高度重视。 对差错报告行为的奖励还能促使员工从更大视角审视差错问题， 开始 更多地考虑组织的整体利益。其次，激励会增加个体的预

26、期收益，而 预期收益的提高又会促使差错信息所有者愿意主动传递信息， 尽管这 种意愿还要受到诸如信息价值、 传递时间、 事件危害性等情境变量的 影响，但这种通过改变行为的结果来改变员工的差错报告行为却被认 为是可行的。（2）正确引导员工的差错归因倾向。在调查和解释差错时， 员工对事件的原因经常会有一定的期望， 它会直接影响相关差错信息 的获取、处理以及传递，进而导致有些差错信息被过滤或扭曲，而最 终的归因结果也必然夹杂着员工对差错的理解， 使得隐藏在事实背后 的真实原因被掩盖掉。 通常可将归因倾向可划分为外部归因和内部归 因。前者是指个体倾向将差错归因于外部环境， 而不强调自己对差错 应承担怎样

27、的责任； 后者常常高估了个体因素的影响， 把关注的重点 放在对责任人及其行为的追究上。具体来说，差错事件发生后，其知情者都面临着是否报告的 选择，相应的信息搜寻活动也开始执行， 但是短期内个体总倾向于收 集那些能够支持或强化有关归因假设的信息， 而忽视或过滤掉其他信 息。由于个体的信息能力有限， 获得的信息常常是模糊的、 不完备的。 因此，不论他的归因倾向是外部归因还是内部归因， 都会影响其差错 报告意愿。现实中，不少管理者总是倾向于将差错原因归咎于成员个体， 而员工个体也倾向于把差错原因归咎于外部因素。 但是，这种自我保 护机制都是不可取的， 因为情境类似的员工也可能卷入类似的差错之 中13

28、，这样是否报告以及如何报告就成为员工斟酌的难题。而组 织通过采取培训、 讲座等相关活动来正确引导员工个体的差错归因倾 向是可以明显改进他们的差错报告行为的， 同时也有利于组织实施有 效的差错管理。（二）实施差错信息管理 差错与信息密切相关，及时、全面、准确地掌握差错信息对 于组织来说尤为重要。 如前所述， 差错报告常是一种个体信息传递行 为，即通过一定的途径将差错事件的相关信息报告至组织上层。 有学 者指出，差错信息是组织的一类特殊的信息资源， 是属于个体所拥有 的信息，通过施加一定的管理手段可以转化为组织共同的知识 14， 而差错知识又可以用来指导其实践， 促使个体使用知识去更正或改进 他们

29、的行为或决策 15。因此，从信息管理学科的角度看，关注差 错信息及其管理是完善组织差错报告制度的一条行之有效的途径。 当 然，在实践中组织应重点把握那些与差错事件相关的且源自差错本身 的信息，以及对那些处于第一线的员工 &Idquo;犯错”的详细记 录。综上所述，差错频发于高风险行业 （如医疗、航空、核电等）， 而随着社会信息化的发展， 信息在管理中的基础性作用得到了不断强 化。另一方面， 现代社会由于整体学习能力的提升，各类组织在宏观 层次上的同质化发展 （如管理理念、战略决策、组织结构等）越来 越明显，其差异化往往体现在微观层次的 & Idquo;细节& rdquo; 上。也

30、就是说，组织的生存与发展在很大程度上体现的是细节决定成败， 因 此需要越来越重视精细化管理， 而差错与差错信息是精细化管理需要 重点关注的对象。 差错信息自身的特点决定了只有对它进行严格、 缜 密、细致的处理和管理，才能将其转变为能被组织充分利用的资源。 差错信息传递是差错信息管理的重要环节， 员工报告差错就是传递差 错信息 16。目前，差错信息的传递更多地依赖于组织给员工提供 的自由度。从申农（C E Shannon的信息论和组织沟通的角度来看， 组织应清除这种差错信息传递路径上的障碍， 上文中提及的差错报告 系统在这方面可以发挥关键作用。借助差错报告系统，组织可以较为完整地跟踪记录差错事件

31、 的信息，这些信息是进行差错原因分析、预警决策等的基础。目前， 尽管有不少组织已经建立了相关的信息系统， 但大多名不副实， 因为 实践中的差错事件报告率仍然较低。 换句话说， 目前还很难形成与差 错信息相关的差错文化乃至组织文化， 因为这种文化要求组织不要将 差错和差错信息当成逃避责任的挡箭牌，而要积极主动地直面差错， 加强并完善差错信息管理。综上，组织需要重视对差错信息的反馈， 在面对差错事件时，不应采取视而不见、 刻意忽略或回避公开的态度， 而应主动、积极地实施差错信息管理， 进而完善组织的质量管理体系。五、结束语 现代组织是基于信息的组织，在信息网络时代就更是如此。 目前，全面质量管理的

32、思想已经被广泛接受， 但是许多组织中仍然存 在诸如作业差错、 联络指示差错等现象， 如果将这类事件的信息用于 质量保证评价，那对组织发展将大有裨益。收集、分析、整理以及跟 踪差错信息对组织来说至关重要， 建立并维持良好的差错管理体系对 组织和员工可产生双赢的结果， 但这不仅需要高层管理者的支持和承 诺，还需要员工个体的广泛参与。从信息技术的角度来看，基于网络 的差错报告系统的实施可以大大减轻报告人的负担， 提高其报告的速 度和效率。差错报告问题将继续是组织安全文化的重要内容。 实践证明， 过去形成的&dquo;责备文化”会阻碍组织获悉更详细的差错 信息，为此应通过相关的培训和教育在组织内部营造出良好的报告环 境，促进差错信息在组织内部自由、快速地流动。由于人的行为受认 知偏差的影响， 故其归因倾向有所不同， 而文化在某种程度上又可以 影响个体的报告意愿。但是，差错文化、归因倾向、差错报告意愿之 间的具体关系还需通过一定的实践检验。本文从理论层面探讨了组织差错报告管理制度的建构问题， 并就组织差错报告的管理实施给出了培育差错管理文化和实施差错 信息管理两项建议。本文的研究结果对差错管理、质量控制