急诊病情评估评分在急诊中的应用周荣斌课件

1、急诊危重病情评价与预后预测 急诊病情评估 评分在急诊中的应用 北京军区总医院 周荣斌 病情评分的概念和意义病情评分的概念和意义 常用评分的分类常用评分的分类 急诊危重症识别急诊危重症识别 急诊常用危重症评分介绍急诊常用危重症评分介绍 急诊危重症评分的选择急诊危重症评分的选择 危重症评分的概念危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、 体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严 重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价 危重症评分的临床意义危重症评分的临床意义 v评价患者病情严重程度和预测患者预后 v评价治疗效果，调整治疗方案和策略 v指导临床治疗方案和治疗时机的选择 v预测患

2、者住院时间和医疗费用 v合理配置医疗资源 危重症评分的临床效能危重症评分的临床效能 敏感性 特异性 准确性 预测阳性率 预测阴性率 危重症评分的分类危重症评分的分类 v以以生理生理状况异常为指标的评分状况异常为指标的评分系统系统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以 及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性 危重症评分的分类危重症评分的分类 v以以解剖解剖部位为标准的评分部位为标准的评分系统系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍 危重症评分的分类危重症评分的分类 v组合组合式评分式评分系统系统 试图克服单纯

3、生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人 危重症评分的分类危重症评分的分类 v以症状以症状/ /综合征综合征/ /疾病为标准的评分疾病为标准的评分 系统系统 适用范围局限 v 濒死患者 v 危重患者 有生命危险 暂无生命危险 v 急症患者 v 非急症患者 急诊危重症识别急诊危重症识别 病情分类 v 急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失 v 心脏骤停、各种疾病晚期等 急诊危重症识别急诊危重症识别 濒死患者 v 生命体征不平稳，非濒临死亡 v 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性 中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、

4、上消化道大 出血、高渗昏迷等 v 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适 当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化 急诊危重症识别急诊危重症识别 危重患者 v 急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无 生命危险 v ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、 宫外孕等 v 具有潜在生命危险，不可掉以轻心 急诊危重症识别急诊危重症识别 急症患者 v 生命体征平稳，一般情况好 v 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等 v 先诊断后治疗，可稍缓处理 急诊危重症识别急诊危重症识别 非急症患者 v 疾病的严重程度与预后关系密切 v 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊 断、治疗进

5、行评判 v 对可预防性死亡的救治十分重要 v 合理发挥抢救室的抢救功能 v 全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度 避免医疗纠纷 急诊危重症识别急诊危重症识别 病情评估的意义 急诊特点与评分指标要求急诊特点与评分指标要求 急诊的特点 v 接诊时间短 v 检查项目少 v 病因诊断不一定明确 v 病种繁多：创伤、感染、 中毒、卒中、心梗、休 克 评分指标的要求 v 数据相对容易获得 v 评价客观 v 适用面广 v 方便记忆 v 方便计算 为什么要在急诊应用危重病评分 v 统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理 安排其流向或初步的处理措施。 急诊规范化建设 v 及时化解危机，既可以挽

6、救病人生命，减少病人痛苦 和医疗花费。 提高急救水平和效率 v 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊 医师的误诊、误治或漏诊、漏治。 有利于医患和谐 急诊危重症评分急诊危重症评分 急诊危重症评分要求急诊危重症评分要求 高敏感度、高特异性理想？有没有？ 高敏感度、低特异性轻症重判 低敏感度、高特异性重症轻判 低敏感度、低特异性舍弃！ 19 早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗 急诊潜在危重症评分系统急诊潜在

7、危重症评分系统 v 男性，60岁，胸痛来诊 v 既往高血压史。 v 来诊呼吸30次/分，心率128次/分 v 血压200/110mmHg, 体温38.5 v 评估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温- 1 分，总分7分 v 去向：ICU，确诊为主动脉夹层 急诊潜在危重症评分系统急诊潜在危重症评分系统 MEWS case 21 p 快速急性生理评分-RAPS p 快速急诊内科评分-REMS p 适用范围：16岁以上成人 p 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价 p RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 p REMS包括

8、：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分 PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统急诊潜在危重症评分系统 22 急诊潜在危重病评分系统急诊潜在危重病评分系统 PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统急诊潜在危重症评分系统 23 PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统急诊潜在危重症评分系统 24 p APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IV p APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分 p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊

9、 综合性的评分系统综合性的评分系统 APACHE评分 APACHE急性生理学评分标准（1） 分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度（） 36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压 (kPa) 9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率 （次/min） 70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 （次/min） 12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kP

10、a) (A-a)DO2(kPa) 9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 pH 或 HCO3(mmol/L) 7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 综合性的评分系统综合性的评分系统 注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A- -）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；

11、急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。 APACHE急性生理学评分标准（2） 综合性的评分系统综合性的评分系统 27 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼4 呼之睁眼呼之睁眼3 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2 不睁眼不睁眼1 语言反应语言反应 言语正常言语正常5 言语不当言语不当4 言语错乱言语错乱3 言语难辨言语难辨2 不能言语不能言语1 运动反应运动反应 能按吩咐动作能按吩咐动作6 对刺痛能定位对刺痛能定位5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避4 刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3 刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过

12、伸（去脑状态）2 不能运动不能运动1 28 GCS计分与预后有密切相关： 8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 深昏迷：深昏迷：8分分 中度昏迷：中度昏迷：11-9分分 浅昏迷：浅昏迷：14-12分分 正常：正常：15分分 3-4分预后极差分预后极差 3分生存者罕见分生存者罕见 qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共 分为5个阶段，分别评为06分 年龄（岁） 分值 慢性健康状况 分值 44 0 4554 2 择期手术 2 5564 3 6574 5 未手术或急诊手术 5 75 6 综合性的评分系统综合性的评分系统 v以上A、B、C三项之和即

13、为APACHE评分 qC项：即慢性健康评分 综合性的评分系统综合性的评分系统 31 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高 综合性的评分系统综合性的评分系统 32 APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选

14、择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长 综合性的评分系统综合性的评分系统 q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测 Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病 种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数 综合性的评分系统综合性的评分系统 APACHEAPACHE的病死危险度计算的病死危险度计算 病例病例 q1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无 慢性疾病史，CHS为0分

15、，年龄为2分，故APS总分为 17分，病种风险系数为1.684。 q代入公式得： Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.116 1/RR = 0.1205 R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8% q如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。 综合性的评分系统综合性的评分系统 35 p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100% p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系 p 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 p 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血

16、管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制 MODS评分 综合性的评分系统综合性的评分系统 36 综合性的评分系统综合性的评分系统 MODS评分 37 p 适用于急诊非手术感染患者 p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便 p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率 MEDS评分 针对性的评分系统针对性的评分系统 38 MEDS评分 针对性的评分系统针对性的评分系统 39 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观

17、评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果 针对性的评分系统 针对性的评分系统针对性的评分系统 MEDS评分 SOFA评分 针对性的评分系统针对性的评分系统 41 v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个 v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差) v每天记录一次最差值 SOFA评分 针对性的评分系统针对性的评分系统 42 PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗 1. Fine

18、 MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-2501. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250 2. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-3822. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 针对性的评分系统针对性的评分系统 CAP常用评分 患者评分患者评分0-10-1分，死亡率分，死亡率2%19%)(19%) 作为重症作为重症CAPCAP患者接受入院患者接受入院 治疗或治疗或ICUICU治疗治疗 0 0 或或 1 12 23 +3 + 符合以下

19、任一因素符合以下任一因素: : C-C-意识障碍意识障碍* * U-U-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/l R-R-呼吸频率呼吸频率30/min30/min B-B-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄年龄 65 65 岁岁 组组 1 1 死亡率低死亡率低 (1.5%)(1.5%) 组组2 2 死亡率居中死亡率居中 (9.2%) (9.2%) 组组 3 3 死亡率高死亡率高 (22%)(22%) Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.Lim WS

20、et al. Thorax. 2003;58:377-82. * *对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍 针对性的评分系统针对性的评分系统 CURB-65评分 44 针对性的评分系统针对性的评分系统 GRACE评分 45 v适用于18岁以上、所有ACS患者 v适用于急诊、ICU等 v对急性胸痛病人进行危险分层 v指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益 v预测院内及远期病死率 针对性的评分系统针对性的评分系统 GRACE评分 46 针对性的评分系统 针对性的评分系统针对性的评分系统 GRACE评分 47 针对性的评分系统针对性的评分系统 GRACE评分 48 针对

21、性的评分系统针对性的评分系统 TIMI危险积分 49 针对性的评分系统针对性的评分系统 Rockall评分 50 v0-3分 死亡危险很低 v4-5分 死亡危险可达30% v5分以上 死亡危险可达50以上 v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测 针对性的评分系统针对性的评分系统 Rockall评分 51 针对性的评分系统针对性的评分系统 Baltchford评分 52 Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分 为0可不行内镜治疗 敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值8.6% 0分 低危 1分 高危 针对性的评分系统针对性的评分

22、系统 Baltchford评分 53 针对性的评分系统针对性的评分系统 Rason评分 54 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估 针对性的评分系统针对性的评分系统 Rason评分 v 在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多

23、 伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科 学研究具有重要作用 v 创伤指数 （trauma index，TI） v 创伤评分 （trauma score，TS） v 修正创伤评分法 （revised trauma score，RTS） CRAMS记分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale） 针对性的评分系统针对性的评分系统 院前创伤评分 分 值 1 3 5 6 受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹 损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤 循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100140 140 50 呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸 意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷 针对性的评分系统针对性的评分系统 创伤指数(TI) v TI总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总