残疾证申请表

1、中华人民共和国残疾人证申请表省自治区、直辖市市地县市、区申 请 人 基 本 情 况姓名性别民族婚否贴照片处2寸近照出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址 联系 户口类别1.农业2.非农业户口所属区市街镇居委村工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监护 人姓名与其关系联系 工作单位证件申请类型1.新申请2.换领申请3补办申请中华人民共和国残疾评定表省自治区、直辖市市地申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项1.视力残疾1.一级2二级3. 三级4. 四级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2白内障6视神经病变10.外伤3. 青光眼7.视

2、网膜、色素膜病变11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1.一级2二级3三级4.四级1. 遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息“计士打用予一13噪声和爆震 142. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症其他3. 传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒二骨中才曲15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳kHz平均听力损失：1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊 伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.根本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳

3、dBHL本底噪音：dBA3言语 残疾1.一级2二级3三级4.四级1. 唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2. 脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化中毒3. 新生儿病理性黄疸9.脑炎15 .脊髓侧索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度：1. W10%2W25%3W45%4W65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出

4、2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅 5根本上能交谈，不太清楚 6说话正常，声调尚佳 7其他县市、区4肢体残疾1. 一级2二级3三级4.四级1. 脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19冲毒2. 发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3. 侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5. 脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6. 脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1四肢瘫2截瘫3偏瘫4单全上肢和双小腿缺失 5单全下肢和双前臂缺失 6双上臂和单大腿或单小腿缺失7

5、.双全上肢或双全下肢缺失 8四肢在不同部位缺失 9双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2双上臂或双前臂缺失 3双大腿缺失4单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失 6三肢在不同部位缺失除外一级中的情况7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失除外二级中的情况6.肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上含5厘米3.脊柱强僵直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧

6、凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或 失去功能9.侏儒症身高不超过130厘米的成年人10.肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其他肢体 功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传7.发育畸形、宀宀卄海宀13.其他外伤2. 脑疾病8.营养不良亠士-亠一14.中毒与过敏反响3. 内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害t “宀宀亠，一15.不良社会文化因素4. 惊厥性疾病10.产伤16. 其他5. 新生儿窒息11.工伤古曲17. 原因不明6. 早产、低体重和过期产12.交通事故开展商0-6岁：1. 25重度 重度中度轻度智商7岁以上：1.116分 2.二级，106-115 分 3.三级，96-105 分 4.四级，