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1、康复科病史书写及注意事项康复科病史书写及注意事项康复科病史组成 病史 完整病历 复诊记录 疗效评定 治疗记录 评定量表 知情同意书完整病史 病人基本信息病史摘要 主诉 现病史 既往史 辅助检查病史摘要-主诉 患者本次至康复科就诊需要解决的最主要问题+时间发热、咳嗽3天 （）反复胸闷3月（ ）颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天（ ）右侧肢体活动不利1周（ ）左膝关节置换术后1天（ ）长期卧床后四肢乏力3月（ ） 关于时间：截至病史书写时患者症状持续的时间关于时间：截至病史书写时患者症状持续的时间神经内科：右侧肢体活动不利1天 3天后请康复科会诊 右侧肢体活动不利4天骨科：反复左膝疼痛3年 昨

2、天做关节置换 左膝关节置换术后1天 多个主诉分别写：颈后痛1月，右膝疼痛1周病史摘要-现病史 与本次主诉密切相关的疾病的发生、发展、演变和诊治经过颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天患者1周前搬重物后出现腰痛，并逐渐出现右下肢放射痛，自服镇痛药物后症状无改善，至我科就诊，行腰椎MRI检查示L4/5椎间盘突出。右侧肢体活动不利1周患者1周前突感头晕，随后出现右侧肢体无力，至我院急诊就诊，行头颅CT示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死，予行溶栓治疗并收入神经内科病房，患者右侧肢体肌力有所恢复，现请我科进一步康复治疗。左膝关节置换术后1天患者反复左膝关节疼痛3年，X片示：左膝退变，考虑膝骨关节炎，

3、1天前我院骨科予行左膝关节置换术，现为进一步术后康复治疗。长期卧床后四肢乏力3月患者冠心病患者，3月前反复出现肺部感染而致卧床时间逐渐增多，并出现四肢乏力，行走欠稳，现请我科行康复治疗。病史摘要-既往史 跟康复治疗相关的既往史理疗：恶性肿瘤、起搏器、金属植入物体疗：骨折、心肺功能不全、骨质疏松病史摘要-辅助检查 主要为影像学检查跟本次康复治疗相关的影像学报告：骨折后最近一次复片脑出血者脑CT；脑梗死者脑MRI；颈肩腰腿痛患者相应部位的片子体格检查诊断 康复诊断 功能诊断：右侧肢体偏瘫；右下肢活动障碍；失语症；吞咽功能障碍；认知功能障碍；平衡功能障碍；双下肢乏力等 临床诊断 脑梗死、骨折、冠心病等举例 骨科：右下肢活动障碍：右膝关节置换术后 脊髓损伤患者：双下肢截瘫，神经源性膀胱直肠：脊髓损伤 T8平面，ASIA A级 脑卒中：右侧肢体偏瘫，运动性失语症，吞咽功能障碍，平衡功能障碍：脑梗死医嘱+阶段目标+注意事项治疗记录单康复评估量表 每份病史至少3个评估量表（理疗除外） 合理选择+常用 与

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