[临床医学]DIC北京协和医院

1、dic的诊断与治疗的诊断与治疗北京协和医院血液科王书杰2003-03-02dicdic的定义的定义 d disseminated isseminated i intravascular ntravascular c coagulationoagulation dic是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。 由于dic发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”。clinical conditions associated with dic1. sepsis/severe infecti

2、on - 44.6%2. malignancy - 20.7% solid tumors 6.9%，al 13.8%. occurrence in apl 3765%. 3. obstetrical calamities - 13.4% amniotic fluid embolism, abruptio placentae, dead fetus4. trauma / surgery - 7.4% 5. severe hepatic failure - 7.4% 6. vascular abnormalities kasabach-merritt syndrome，large vascular

3、 aneurysms7. organ destruction (e.g., severe pancreatitis)8. severe toxic or immunologic reactions snake bites，recreational drugs，transfusion reactions，transplant rejectionmortality dic-death is coming. mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated. correlated factors: underl

4、ying disorders the extent of orgon dysfuction the degree of hemostatic failure increasing age contact factor pathwaytissue factor pathway(intrinsic pathway)(extrinsic pathway)kallikrein prekallikrein“tissue damage”xiixiiatissue factorhkc-1 inhibitorxixiaixca+ca+viiiviiiaiiaiiiiavavprotein capcprotei

5、n spc inhibitortmskiiaiiafibrinogenfibrin monomerat-iiihcf-iifibrin polymerfibrin clotfdpxiiiaca+plasmin2 antiplasminplasminogenukt-papai-1fibrinolysis systemcoagulation and fibrinolysis(viia)xaixaca+plxaxviiaviitfpica+plxiiiiiaca+ca+plca+plthe simplified mechanism of dicthrombin explosion under pat

6、hological conditionsixa(+viii)xa(+v)tf+viiathrombinfibrinogenfibrindecrease of at-iiiimpairment of pc systeminsufficient tfpicytokines(il-6, etc.)plasminogenplasminfibrinfdpspapai-1generation of thrombinmediated by tfimpairment ofanticoagulationpathwaysuppression offibrinolysisby pai-1formation of f

7、ibrininadequate removal of fibrinthrombosis of small and midsize vesselspathogenetic pathways involved in dicabnormal coagulation in dicphysiologic anticoagulant pathwaysdysfunction of the pc system in dicschistocytesintravascular fibrindic临床表现频率临床表现频率 根据6组报道平均发生率 (williams hematology-6th edition，ta

8、ble 126-2) 1.出血表现：77.3% 2.肾损害：46.4% 3.呼吸道表现：42.2% 4.肝损害：39.5% 5.休克：34.5% 6.cns表现：22.8% 7.血栓栓塞：22.2% 8.肢端苍白：6.8% 9.其它dicdic的诊断标准的诊断标准 根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准： 1. 临床表现 2. 实验室指标临床表现临床表现1 1、存在易引起、存在易引起dicdic的基础疾病。的基础疾病。2 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞

9、坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。实验室主要标准实验室主要标准- - 同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常1. plt.100109/l或进行性下降（肝病、白血病血小板50109/l）或有2项以上血小板活化产物升高（-tg, pf4, txb2，gmp-140）。2. 血浆fibrinogen含量1.5g/l（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/l，肝病4g/l。3. 3p(+)或血浆fdp20mg/l（肝病fdp60mg/l），或d-dimer升高。实验室主要标准（续）实验室主要标准（续）4. pt时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时pt延长5s以上）。5. 周

10、围血破碎rbc 2%。 对疑难病例、需另查：对疑难病例、需另查：1. plasminogen含量及活性降低。2. at-iii含量及活性降低（不适用于肝病）。3. 血浆因子viii:c活性50%（肝病须具备）。dicdic实验室诊断最低标准实验室诊断最低标准( (适于基层医院适于基层医院) ) 同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 1. 血小板100109/l或进行性下降。 2. 血浆fibrinogen含量20mg/l。 4. pt缩短或延长3s以上或呈动态变化 。 5. 周围血破碎红细胞2%。附：白血病合并附：白血病合并dicdic的实验室标准的实验室标准1. 血小板计数低于501

11、09/l或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血浆fibrinogen含量20mg/l或d-dimer水平升高。4. pt缩短或延长3s以上或呈动态变化。5. plasminogen含量及活性降低。附：肝病合并附：肝病合并dicdic的实验室标准的实验室标准1. 血小板50109/l或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血浆fibrinogen含量1.0g/l。3. 血浆fviii:c活性60mg/l或d-dimer水平升高。慢性慢性dicdic 在转移癌、肝病、sle、巨

12、大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的dic。栓塞较出血常见。 实验室： 血小板数轻度减少。 fibrinogen正常或升高。 pt、aptt可能正常。 fdps、d-dimer升高。 破碎rbc常见、但程度逊于ttp者。diagnostic algorithm for overt dic - ash 20021. risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dic? if yes, proceed. if no, d

13、o not use this algorithm.2. order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time pt, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. score global coagulation test results:platelet count - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fib

14、rin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolonged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level - ( 1.0 g/l = 0, 1.0 g/l = 1)4. calculate score. - 5. if 5: compatible with overt dic; repeat scoring daily. if 120分钟。 elt变化的意义：变化

15、的意义： elt缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）。 elt延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。dicdic与重症肝病的鉴别与重症肝病的鉴别dicdic重症肝病重症肝病微循环衰竭早，多见晚，少见黄疸轻，少见重，多见肾功能损伤早，多见晚，少见rbc 破坏多见（50-90%）罕见fviii:c降低正常plt 活化及代谢产物 增加多正常fdp明显增加正常或轻度增加d-dimer增加正常或轻度增加dicdic与与ttpttp鉴别鉴别dicdicttpttp起病及病程多急骤，病程短可急可缓，病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻，少见多见，较重fviii:c减少正常pc 含量及活性减少正常fdp

16、增加正常d-dimer增加正常血栓性质fibrin 血栓为主血小板血栓为主dicdic伴原发纤溶亢进伴原发纤溶亢进 凝血和纤溶被同时激活凝血和纤溶被同时激活，既thrombin与plasmin独立生成。 与与dic继发纤溶鉴别困难继发纤溶鉴别困难，但dic伴原发纤溶亢进多发生于apl、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。 实验室：实验室： 血小板减少。 血块溶解时间缩短。 elt缩短。 d-dimer升高， fdps明显升高。原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 无dic发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于肝病、前列腺癌和一些不明原因情况。 实验室：实验室： 血小板数正常。 血块溶解

17、时间较短。 elt缩短。 fdps明显增加。 理论上d-dimer应该正常，但也常升高（如予t-pa治疗时）。治疗原则治疗原则1. 积极治疗原发病及支持治疗积极治疗原发病及支持治疗，是治疗dic最基本措施。2. 肝素肝素适用于早期、以高凝为主者；肝素抗凝同时积极替代性输注：适用于危及生命或进行性严重出血症，或dic并发血栓者。lmwh可替代普通肝素。3. 纤溶抑制剂慎用纤溶抑制剂慎用：纤溶抑制剂阻断dic代偿机能，妨碍组织灌注恢复。某些伴纤溶亢进的疾病(如apl、羊水栓塞、前列腺癌)、严重出血者可在肝素抗凝基础上给以小剂量止血环酸。4. 肝素治疗过程中若凝血酶时间超过30秒以上，一般情况恶化、

18、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。dicdic分期、实验室、治疗总结分期、实验室、治疗总结临临床床分分期期出出血血栓栓塞塞实实验验室室治治疗疗1.高高凝凝期期（-）（+）3p (+)1.原发病fg.-/2.肝素plt. -/elt (-)fdp/d-d -/2.消消耗耗性性低低凝凝期期（+）（）3p (+)1.原发病fg 2.肝素plt. 3.补充 plt.和凝血因子elt -/fdp/d-d 3.纤纤溶溶亢亢进进期期（+）（-）3p +/-1.原发病fg 2.补充 plt.和凝血因子plt. 3.纤溶抑制剂elt fdp/d-d aplapl伴伴dicdic的处理的处理 atra治疗为主。