中医内科学肺系病症---肺痿

1、2021/3/131肺系病证肺系病证第八节第八节 肺痿肺痿2021/3/132【概说概说】 一、概念一、概念 肺痿肺痿: :是指肺叶痿弱不用是指肺叶痿弱不用, ,临床以咳吐浊唾临床以咳吐浊唾涎沫为主症涎沫为主症, ,为肺脏的慢性虚损性疾患为肺脏的慢性虚损性疾患。金匮要略心典金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病说说: :“痿者萎也痿者萎也, ,如草木之萎而不荣。如草木之萎而不荣。”用用形象比喻的方法以释其义。形象比喻的方法以释其义。2021/3/133 二、沿革二、沿革 （一）（一）金匮要略金匮要略列有专篇列有专篇, ,对肺痿的主症特征、病因、病对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作

2、了较为系统的介绍。机、辨证均作了较为系统的介绍。 （二）唐（二）唐孙思邈孙思邈千金要方千金要方 肺痿门肺痿门将肺痿分为热在上将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。焦及肺中虚冷二类。 认为认为“肺痿虽有寒热之分肺痿虽有寒热之分, ,从无实热之例从无实热之例”,”,并提出治疗虚寒肺并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）（即甘草一味）; ;虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。 （三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归, ,

3、常常与相关疾病合并叙述。与相关疾病合并叙述。 提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺, ,均有转化成为肺痿的可均有转化成为肺痿的可能。能。 （四）清（四）清张璐提出治疗要点。张璐提出治疗要点。 在在张氏医通张氏医通肺痿肺痿将肺痿的治疗概括为将肺痿的治疗概括为: :“缓而图之缓而图之, ,生胃生胃津津, ,润肺燥润肺燥, ,下逆气下逆气, ,开积痰开积痰, ,止浊唾止浊唾, ,补真气补真气”等七个方面等七个方面, ,旨旨在在:“:“以通肺之小管以通肺之小管”,“”,“以复肺之清肃。以复肺之清肃。”2021/3/134 三、讨论范围三、讨论范围 凡某些慢性肺实质性病变如肺

4、纤维化、肺凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等硬变、肺不张等, ,临床表现肺痿特征者临床表现肺痿特征者, ,均均可参照本节辨证论治。可参照本节辨证论治。2021/3/135【病因病机病因病机】 一、病因一、病因 ( (一一) )久病损肺久病损肺1 1、肺虚热、肺虚热 痰热久嗽痰热久嗽 肺痨病久肺痨病久 肺痈余毒未清肺痈余毒未清 热壅上焦热壅上焦, ,消灼肺津消灼肺津 消渴津液耗伤消渴津液耗伤 热病之后热病之后 2 2、肺虚寒、肺虚寒 大病久病大病久病 内伤久咳内伤久咳 冷哮不愈冷哮不愈 肺虚久喘肺虚久喘肺虚有寒肺虚有寒,气不化津气不化津2021/3/1362021/3/137 二

5、、病机二、病机 （一）发病机理总属肺脏虚损（一）发病机理总属肺脏虚损, ,津气严重耗伤津气严重耗伤, ,以致肺叶枯萎以致肺叶枯萎。 以上诸因以上诸因, ,致肺脏虚损致肺脏虚损, ,津气耗伤津气耗伤, ,津伤则燥津伤则燥, ,燥盛则干燥盛则干, ,肺叶弱而肺叶弱而不用则萎。清不用则萎。清喻嘉言喻嘉言医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门“总由胃中总由胃中津液不输于肺津液不输于肺, ,肺失所养肺失所养, ,转枯转燥转枯转燥”,“,“于是肺火日炽于是肺火日炽, ,肺肺热日深热日深, ,肺中小管日窒。肺中小管日窒。” ” ( (二二) )病理性质有虚热、虚寒之分。病理性质有虚热、虚寒之分。热在上焦热在上

6、焦, ,津枯则肺燥津枯则肺燥, ,清肃之令不行清肃之令不行脾阴胃液耗伤脾阴胃液耗伤, ,不能上输于肺不能上输于肺, ,肺失濡养肺失濡养 肺气虚冷肺气虚冷, ,不能温化不能温化, ,固摄津液固摄津液阴伤及阳阴伤及阳, ,气不化津气不化津, , 肺虚津伤肺虚津伤虚热肺痿虚热肺痿 肺失濡养肺失濡养虚寒肺痿虚寒肺痿2021/3/1382021/3/139肺痿病因病机示意图肺痿病因病机示意图肺燥伤津肺燥伤津 虚热虚热 久病之后久病之后 伤阳气伤阳气肺气虚冷肺气虚冷 虚热肺痿虚热肺痿 久延阴伤及阳久延阴伤及阳肺痨久咳肺痨久咳热病伤津热病伤津他病误治他病误治热在上焦热在上焦重亡津液重亡津液内伤久咳内伤久咳喘

7、哮频发喘哮频发肺中冷肺中冷 虚寒虚寒肺津肺气亏损肺津肺气亏损肺叶干枯萎弱肺叶干枯萎弱2021/3/13102021/3/1311【诊查要点诊查要点】 一、诊断依据一、诊断依据 ( (一一) )临床以咳吐浊唾涎沫为主症临床以咳吐浊唾涎沫为主症, ,唾呈细唾呈细沫稠粘沫稠粘, ,或白如雪或白如雪, ,或带白丝或带白丝, ,咳嗽咳嗽, ,或竟不或竟不咳咳, ,气息短气息短, ,或动则气喘或动则气喘。 ( (二二) )常伴有面色常伴有面色 白或青苍白或青苍, ,形体瘦削形体瘦削, ,神疲神疲, ,头晕头晕, ,或时有寒热等全身症状。或时有寒热等全身症状。 ( (三）有多种慢性肺系疾病史三）有多种慢性肺

8、系疾病史, ,久病体虚。久病体虚。2021/3/1312 二、病证鉴别二、病证鉴别 1 1、肺痿与肺痈的鉴别、肺痿与肺痈的鉴别 肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证, ,而肺痈以咳而肺痈以咳则胸痛则胸痛, ,吐痰腥臭吐痰腥臭, ,甚则咳吐脓血为主证。甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热虽然多为肺中有热, ,但肺痈属实但肺痈属实, ,肺痿属虚肺痿属虚, ,肺痈失治久延肺痈失治久延, ,可以转为肺痿。可以转为肺痿。2021/3/1313肺痿、肺痈类证鉴别表肺痿、肺痈类证鉴别表病名病名病因病因病机病机性质性质症状症状肺痈肺痈 风热舍肺风热舍肺蕴结不解蕴结不解热壅血瘀热壅血瘀,成成痈化脓。

9、痈化脓。实实咳剧、胸痛、吐脓咳剧、胸痛、吐脓血痰、有腥臭味。血痰、有腥臭味。肺痿肺痿 热在上焦热在上焦肺中虚冷肺中虚冷肺叶枯痿不肺叶枯痿不用用虚虚咳轻咳轻,胸不痛胸不痛,吐浊吐浊唾涎沫唾涎沫,而无腥臭味。而无腥臭味。2021/3/1314 2 2、肺痿与肺痨的鉴别、肺痿与肺痨的鉴别 肺痨主证为咳嗽、咳血肺痨主证为咳嗽、咳血, ,潮热、盗汗等与潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。2021/3/1315 三、相关检查三、相关检查 （一）（一）X X线检查线检查 可观察病变程度和范围可观察病变程度和范围, ,且常可查出病变的某些原因。且常可查出病变的

10、某些原因。 （二）肺功能检查（二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况反映肺脏功能的状况, ,动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。进展和判断预后有一定参考价值。 （三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、洗、CTCT、核磁共振等检查有助于原发病、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。的鉴别。2021/3/1316【辨证论治辨证论治】 一一. .辨证要点辨证要点 主要辨虚热虚寒。主要辨虚热虚寒。 虚热虚热易火逆上气易火逆上气, ,常伴咳逆喘息常伴咳逆喘息; ; 虚寒虚寒常见上不制下常见上不制下, ,小便频数

11、或遗尿小便频数或遗尿。2021/3/1317 二二. .治疗原则治疗原则 总以补肺生津为原则。总以补肺生津为原则。 虚热证虚热证生津清热以润其枯生津清热以润其枯; ; 虚寒证虚寒证温肺益气而摄涎沫。温肺益气而摄涎沫。 治应时刻注意保护津液治应时刻注意保护津液, ,重视调理脾、肾。重视调理脾、肾。2021/3/1318 三、证治分类三、证治分类 ( (一一) )虚热证虚热证 1 1、症状、症状: : 主症主症: :咳吐浊唾涎沫咳吐浊唾涎沫, ,其质较粘稠其质较粘稠, ,或咳痰带或咳痰带血血, ,咳声不扬咳声不扬, ,甚则音嘎甚则音嘎, , 兼证兼证: :气急喘促气急喘促, ,口渴咽燥口渴咽燥,

12、,午后潮热午后潮热, ,形体形体消瘦消瘦, ,皮毛干枯。皮毛干枯。 舌脉舌脉: :舌红而干舌红而干, ,脉虚数。脉虚数。2021/3/1319 2 2、证机概要、证机概要: :肺阴亏耗肺阴亏耗, ,虚火内炽虚火内炽, ,肺失肃肺失肃降。降。 3 3、治法、治法: :滋阴清热滋阴清热, ,润肺生津。润肺生津。 4 4、主方、主方: :麦门冬汤合清燥救肺汤加减。麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前前方润肺生津方润肺生津, ,降逆下气降逆下气, ,用于咳嗽气逆用于咳嗽气逆, ,咽喉咽喉干燥不利干燥不利, ,咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥, ,清金降火清金降火, ,用于阴虚燥火内盛用于阴

13、虚燥火内盛, ,干咳痰少干咳痰少, ,咽咽痒气逆。痒气逆。2021/3/1320 5 5、常用药、常用药: : 太子参、甘草、大枣、粳米太子参、甘草、大枣、粳米益气生津益气生津, ,甘缓补中甘缓补中; ; 桑叶、石膏桑叶、石膏清泄肺经燥热清泄肺经燥热; ; 阿胶、麦冬、胡麻仁阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴滋肺养阴; ; 杏仁、枇杷叶、半夏杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳化痰止咳, ,下气降下气降逆。逆。2021/3/1321 6 6、加减、加减: : 如火盛如火盛, ,出现虚烦、咳呛、呕逆者出现虚烦、咳呛、呕逆者, ,则去大则去大枣枣, ,加竹茹、竹叶清热和胃降逆加竹茹、竹叶清热和胃降逆; ;如咳吐浊如

14、咳吐浊痰口干欲饮痰口干欲饮, ,则可加天花粉、知母、川贝则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰母清热化痰; ; 津伤甚者津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津加沙参、玉竹以养肺津; ; 潮热潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。2021/3/1322 ( (二二) )虚寒证虚寒证 1 1、症状、症状: : 主症主症: :咯吐涎沫咯吐涎沫, ,其质清稀量多其质清稀量多, ,不渴不渴, ,短气短气不足以息。不足以息。 兼症兼症: :头眩头眩, ,神疲乏力神疲乏力, ,食少食少, ,形寒形寒, ,小便数小便数, ,或或遗尿。遗尿。 舌脉舌脉: :舌质淡舌质淡, ,脉虚弱。脉虚弱。2021

15、/3/1323 2 2、证机概要、证机概要: :肺气虚寒肺气虚寒, ,气不化津气不化津, ,津反为津反为涎。涎。 3 3、治法、治法: :温肺益气。温肺益气。 4 4、主方、主方: :甘草干姜汤或生姜甘草汤加减甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用前方甘辛合用, ,甘以滋液甘以滋液, ,辛以散寒。后方辛以散寒。后方则以补脾助肺则以补脾助肺, ,益气生津为主。益气生津为主。2021/3/1324 5 5、常用药、常用药: : 甘草、干姜甘草、干姜温肺脾温肺脾; ; 人参、大枣、白术、茯苓人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾甘温补脾, ,益益气生津。气生津。2021/3/1325 6 6、加减、加减:

16、 : 肺虚失约肺虚失约, ,唾沫多而尿频者加煨益智唾沫多而尿频者加煨益智; ; 肾虚不能纳气肾虚不能纳气, ,喘息、短气者可配钟乳石、喘息、短气者可配钟乳石、五味子五味子, ,另吞蛤蚧粉。另吞蛤蚧粉。2021/3/1326肺痿辩证论治简表肺痿辩证论治简表证证 型型虚虚 热热 证证虚虚 寒寒 证证病病 机机肺燥津伤肺燥津伤肺气虚冷肺气虚冷症症状状咯痰咯痰咯吐浊唾涎沫咯吐浊唾涎沫,质较粘稠或带血。质较粘稠或带血。咯吐涎沫咯吐涎沫,质清稀、量多。质清稀、量多。咳嗽咳嗽咳声不扬或音嘎咳声不扬或音嘎不咳或少咳不咳或少咳呼吸呼吸气急喘促气急喘促气短气短,动则不足以息。动则不足以息。其它其它潮热潮热,消瘦消

17、瘦,皮毛干枯。皮毛干枯。形寒、神疲、头眩、小便数形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿。或遗尿。渴渴口渴咽燥口渴咽燥口不渴口不渴舌脉舌脉舌红而干舌红而干,脉虚数。脉虚数。舌质淡舌质淡,脉动虚弱。脉动虚弱。治治 法法滋阴清热滋阴清热,润肺生津。润肺生津。温肺益气温肺益气主主 方方麦门冬汤、清燥救肺汤加减。麦门冬汤、清燥救肺汤加减。甘草干姜汤或生姜甘草汤加甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。减。2021/3/1327【预防调护预防调护】 一、积极治疗肺部咳喘等疾患一、积极治疗肺部咳喘等疾患, ,防止其向防止其向肺痿转变。肺痿转变。 二、戒烟二、戒烟, ,减少对呼吸道刺激减少对呼吸道刺激, ,以利肺气恢以利肺气恢复

18、。复。 三、饮食宜甘淡三、饮食宜甘淡, ,忌寒凉油腻。居处要清忌寒凉油腻。居处要清洁洁, ,避免烟尘刺激。避免烟尘刺激。 四、加强体育锻炼四、加强体育锻炼, ,尤其是注意耐寒锻炼尤其是注意耐寒锻炼, ,适应气候变化适应气候变化, ,增强肺卫功能。增强肺卫功能。2021/3/1328【结结 语语】 一、一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证肺痿是指肺叶痿弱不用的病证, ,为肺脏的慢性虚损性疾患为肺脏的慢性虚损性疾患, ,临床以咳吐浊临床以咳吐浊唾涎为主症。唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发系多种慢性肺系疾病后期发展而成。展而成。 二、二、发病机理发病机理主要为热在上焦主要为热在上焦, ,肺燥肺燥津伤津

19、伤, ,或肺气虚冷或肺气虚冷, ,气不化津气不化津, ,以致津气亏损以致津气亏损, ,肺失濡养肺失濡养, ,肺叶枯萎。其病位在肺肺叶枯萎。其病位在肺, ,但与脾、但与脾、胃、肾等脏密切相关。胃、肾等脏密切相关。2021/3/1329 三、辨证三、辨证: :有肺脏虚热和肺气虚冷两大类有肺脏虚热和肺气虚冷两大类, ,以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证虚热证, ,润肺生津润肺生津, ,清金降火清金降火; ;虚寒证虚寒证, ,温肺益气。温肺益气。但虚热久延伤气但虚热久延伤气, ,亦可转为虚寒证亦可转为虚寒证, ,治疗上也要治疗上也要法随证转。法随

20、证转。 四、肺痿的预后四、肺痿的预后: :肺痿属内伤虚证肺痿属内伤虚证, ,病情较病情较重而迁延难愈重而迁延难愈, ,如治疗对症如治疗对症, ,调理适宜调理适宜, ,病症稳定病症稳定改善改善, ,可带病延年可带病延年, ,或可获愈。如治疗不当或可获愈。如治疗不当, ,或不或不注意调摄注意调摄, ,则使病情恶化则使病情恶化, ,以至不治。若见张口以至不治。若见张口短气短气, ,喉哑喉哑, ,声嘶声嘶, ,咯血咯血, ,皮肤干枯皮肤干枯, ,脉沉涩而急或脉沉涩而急或细数无神者细数无神者, ,预后多不良。预后多不良。2021/3/1330【临证备要临证备要】 一重视调补脾胃。一重视调补脾胃。 脾胃为

21、后天之本脾胃为后天之本, ,肺金之母肺金之母, ,培土有助于生金。阴虚者培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥宜补胃津以润燥, ,使胃津能上输以养肺使胃津能上输以养肺; ;气虚者宜补脾气虚者宜补脾气以温养肺体气以温养肺体, ,使脾能转输精气以上承。肾为气之根使脾能转输精气以上承。肾为气之根, ,司摄纳司摄纳, ,补肾可以助肺纳气。补肾可以助肺纳气。 二不可妄投燥热二不可妄投燥热, ,亦忌苦寒滋腻。亦忌苦寒滋腻。 肺痿病属津枯肺痿病属津枯, ,故应时刻注意保护其津故应时刻注意保护其津, ,无论寒热无论寒热, ,皆不皆不宜妄用温燥之药宜妄用温燥之药, ,消灼肺津消灼肺津, ,即使虚寒肺痿即使虚寒肺痿

22、, ,亦必须掌握亦必须掌握辛甘合用的原则。辛甘合用的原则。 三慎用驱痰峻剂。三慎用驱痰峻剂。 肺痿属虚肺痿属虚, ,故一般忌用峻剂攻逐痰涎故一般忌用峻剂攻逐痰涎, ,犯虚虚实实之戒犯虚虚实实之戒, ,宜缓图取效。宜缓图取效。2021/3/1331病案讨论病案讨论 安某某安某某, ,女女, ,3737岁。岁。19951995年年3 3月月2222日初诊。日初诊。 主诉主诉: :发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。 病史病史: :患者于患者于3 3月月1818日以来日以来, ,发热发热, ,微恶寒微恶寒, ,咳嗽咳嗽, ,咯吐咯吐粘稠痰粘稠痰, ,口干口干, ,胸痛不甚胸痛不甚, ,心悸心悸, ,头晕。曾服发汗药治疗头晕。曾服发汗药治疗, ,未见效。既往有长期慢性咳嗽史。未见效。既往有长期慢性咳嗽史。 检查检查: :体温体温3939度度, ,神志清楚神志清楚, ,呈急性病容。发育营养呈